UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIDAD DIDÁCTICA DE INMUNOLOGÍA Y MICROBIOLOGIA MÉDICA TERCER AÑO DESNUTRICION E INMUNIDAD Dr. Mario Roberto Pinto M. INTRODUCCION El aumento del número de infecciones en el desnutrido ha sido uno de los problemas de más interés tanto para nutricionistas como inmunólogos. La respuesta inmune del paciente desnutrido tradicionalmente ha sido clasificada como una inmunodeficiencia secundaria. El desnutrido en realidad no se comporta clínicamente como un inmunodeficiente, es decir, que tiene una respuesta inmune ante agentes extraños (bacterianos, virus y hongos), diferente a los pacientes con un defecto de inmunidad humoral o celular congénita o adquirida. Actualmente se ha utilizado el término de inmunoadaptado para explicar el comportamiento del sistema inmune del desnutrido que trata de proteger al individuo lo mejor que puede con sus escasos recursos en un medio ambiente adverso. (8) Es posible que muchas de las infecciones que presentan estos pacientes se debe más a las condiciones ambientales en que viven que por deficiencia del sistema inmune. RESPUESTA INMUNE HUMORAL La inmunidad humoral es estudiada especialmente por la competencia de los linfocitos "B", los cuales presentan una respuesta a mitógenos adecuada, en relación a su número en sangre se encuentra en términos generales aumentando con respecto a los linfocitos "T", este aumento según algunos investigadores es relativo, pues los linfocitos "B" se encuentran en cantidades normales y los que están disminuidos en realidad son los "T" y entonces la relación B-T en sangre se pierde, observándose aparentemente aumento de los linfocitos "B". (11) (16) INMUNOGLOBULINAS SERICAS Los pacientes con desnutrición proteica calórica tienen cantidades aumentadas de inmunoglobulinas séricas de IgA, IgG e IgM aunque también hay estudios en que se han encontrado pacientes con inmunoglobulinas normales (14), (19), (16). Tal elevación de anticuerpos inespecíficos se cree secundaria a la frecuencia aumentada de infecciones. En relación a la IgE se ha encontrado persistentemente elevada en los desnutridos, las razones que se han formulado al respecto son tres: 1. 2. El elevado parasitismo intestinal que presentan todos los pacientes. El control que presenta el sistema T, y específicamente es en este caso la 3. subpoblación de los linfocitos T supresores, bajo cuyo control está la respuesta de la IgE (16). Predominio del grupo TH2, disminución del TH1 por aumento de la IL10 producida por linfocitos Tr1 (regulador o supresor) CD25+ y CD4+. SINTESIS DE ANTICUERPOS La estimulación del sistema inmune por material de vacunas ha dado respuestas discortantes pero en términos generales la respuesta a vacunas de la fiebre amarilla, influenza, fiebre tifoidea y toxoide diftérico ha sido anormalmente bajo (14) (16), y por el contrario la respuesta a la del sarampión, polio, toxoide tetánico, viruela y polisacáridos de neumococos han sido normales (6) (14) (16). INMUNOGLOBULINAS DE SECRECION EXTERNA La inmunoglobulina "A" secretora se encuentra persistente disminuida en las secreciones de los pacientes desnutridos y también el adelgazamiento de la mucosa gastrointestinal trae consigo el aumento de Microbiota Indígena intestinal, disminución de enzimas digestivas y el paso de macromoléculas dentro de la circulación con aumento de la presencia de anticuerpos contra estos antígenos, también la absorción de toxinas y de bacterias especialmente Gram negativas que aumentan la frecuencia de infecciones por las mismas. (4) (16). SISTEMA DE COMPLEMENTO Estudios sobre le complemento sérico en desnutrición proteico calórica indican bajos niveles de la actividad del complemento hemolítico, disminución de los niveles de los componentes del complemento en proporción al grado de desnutrición. Los componentes del complemento Clq, Cls, C2, C3, C5, C6, C8, C9 y convertasas de C3 se encuentran disminuidos pero los niveles de C4 son normales. (16) Esta disminución en los niveles puede ser debido al aumento en el consumo del complemento por activación o bien por disminución de la síntesis hepática de los componentes. La evidencia se inclina más a ser por consumo del mismo ya que se ha detectado aumento de los productos de rompimiento del C3 y además la actividad opsónica y quimiotáctica del suero de los pacientes desnutridos, es bastante eficiente. (14) (16) INMUNIDAD MEDIADA POR CELULAS La inmunidad mediada por células o sea por linfocitos "T" es la más afectada por la desnutrición severa, las infecciones que generalmente tienen una respuesta por el sistema "T" por ejemplo infecciones virales como el herpes simple, sarampión, organismos intracelulares incluyendo el Mycobacterium tuberculosis y malaria Pneumocystis carinii, e infecciones bacterianas por Gram negativo son causas comunes de morbilidad y mortalidad en los pacientes desnutridos. (5) Probablemente secundario a la afectación del grupo TH1, que se traducen en ampliación de la respuesta inmune, especialmente la celular y que es deficiente en pacientes desnutridos. LINFOCITOS "T" CIRCULANTES Los linfocitos "T" circulantes se encuentran disminuidos en número, en los pacientes con desnutrición severa. En estudios sobre los subgrupos de linfocitos "T", se han encontrado que se encuentran más afectados los linfocitos "T" ayudadores CD$ con respecto a los "T", 2 linfocitos T CD8 (10) las razones a estos hallazgos se han atribuido a anormalidades del timo y a déficit de elementos como el zinc y la piridoxina, (5) (10) (14). De los linfocitos TCD4, se encuentra más afectado el grupo TH1 y sus citoquinas IL2 y Gamma Interferón. Las infecciones virales comunes a repetición, probablemente estimulan a los linfocitos TCD8 citotóxicos. HIPERSENSIBILIDAD CUTÁNEA RETARDADA Los test cutáneos con antígenos que tienen una respuesta de hipersensibilidad cutánea retardada, se ha usado para evaluar inmunidad celular, tales como: candidina, tricofitina, estreptoquinasa-estreptodornasa, fitohemaglutinina y dinitroclorobenceno, los cuales se han encontrado disminuidos en su respuesta especialmente en los desnutridos severos. (1) (9) (14). En Guatemala se ha evaluado candidina, estreptoquinasa-estreptodornasa, dinitroclorabenceno y fitohemaglutinina, reportando respuestas disminuidas en niños con desnutrición grado II y grado III. (3) (15) HIPOPLASIA TIMICA De los órganos que presentan más alteración en los niños desnutridos es el timo donde los hallazgos histopatológicos demuestran una pérdida de la diferencia córtico-medular, marcada depresión de los linfocitos, edema y degeneración de los corpúsculos de Hassal y un relativo incremento en el tejido fibrovascular. (5) El timo es un órgano que es muy importante para la maduración de los linfocitos "T" y el zinc tiene un papel muy importante en el tamaño y funcionamiento de este órgano, pues participa en la elaboración de las hormonas tímicas que son metaloenzimas, especialmente el Factor tímico sérico que causa diferenciación en la médula ósea de células precursoras en poblaciones linfoideas pre "T". La deficiencia de zinc reduce drásticamente la concentración de hormonas tímicas después de la segunda semana de restricción de zinc. (5) (10). La falta de piridoxina también se ha atribuido a deficiencia en la respuesta inmune. (14) No se sabe por qué el grupo de linfocitos TCD4 sea más afectado que el TCD8 y especialmente el TH1, probablemente sea la timulina la que sea necesaria para la maduración y respuesta de este grupo, son más dependientes del zinc que el grupo TH2 o los factores de transducción que derivan a células TH1 y TH2 afectan más al primer grupo. FUNCION FAGOCÍTICA La función fagocítica del paciente desnutrido se encuentra ligeramente alterada, se ha estudiado especialmente la Quimiotaxis y la fagocitosis. La deficiencia de hierro se asocia con una menor capacidad de los neutrófilos para eliminar bacterias y los hongos. (18) QUIMIOTAXIS: La quimiotaxis es una migración dirigida, activa de las células fagocíticas hacia el estímulo quimiotáctico, como evento inicial de la inflamación. Se ha investigado esta función quimiotáctica mediante la ventana de Rebuck; en pacientes con Kwashiorkor, donde se encontró que la migración de los leucocitos polimorfonucleares hacia la abrasión cutánea era normal, mientras que la migración de los monocitos macrófagos se observó retardada y disminuida posiblemente porque estas células son atraídas especialmente por los linfocitos "T". (9) (13) (14). 3 FAGOCITOSIS: La formación de la vacuola digestiva, degranulación y reducción del nitro azul de tetrazolio se ha encontrado normal en los pacientes desnutridos. Los cambios enzimáticos relacionados a la función fagocítica como son la glucólisis y la vía hexosamonofosfato para la producción de lactato y los radicales superóxido y peróxido de hidrógeno se han encontrado ligeramente disminuidos en niños con desnutrición severa y en especial la piruvatocinasa. (14) INMUNIDAD INNATA La mal nutrición afecta los mecanismos de la inmunidad innata. La producción de lisozima está disminuida discretamente. Los epitelios de las mucosas se observa con frecuencia metaplasma, posiblemente debida a la deficiencia de Vitamina A. (18) BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Axelrod, A.E. Inmune processes in deficiency states. A.M. J. Clin Nutr. 1971. 24:165. Beisel William, Effects of infection on nutritional status and inmunity. Federation procedings vol. 39, No. 13, 3105-3108, Nov. 1980. Castro, Francisco. Inmunidad celular y desnutrición. Tesis, Universidad de San Carlos, 1974. Chandra, R.K. 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