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“Verano Máyex 2015”
SOCIEDAD COOPERATIVA
DOCENTE MÁYEX
FICHA DE INSCRIPCIÓN
RELLENAR Y ENTREGAR EN LA SECRETARÍA DEL CENTRO
DÍAS
ACTIVIDAD
(MARCA O RELLENA CON UNA X LA FECHA SOLICITADA)
JULIO
CAMPAMENTO
DÍAS
30
1
2
3
1ª
6
7
8
9
10
2ª
13
14
15
16
17
20
21
22
23
24
4ª
27
28
29
30
31
5ª
SEMANAS
3ª
QUINCENAS
1ª
2ª
Observaciones y especificaciones:
DATOS PERSONALES
NOMBRE (PARTICIPANTE): ___________________APELLIDOS:____________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________ EDAD: ___________________________
DOMICILIO: _______________________________________________________ Nº:_________________
PISO: ____________LOCALIDAD: ___________________________ CÓDIGO POSTAL: __________________
TELÉFONO: _____________MÓVIL: ____________________ E-MAIL: ______________________________
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: ________________________________________DNI: _________________
NOMBRE DE LA MADRE O TUTORA______________________________________DNI: _________________
INFORMACIÓN
Necesaria fotocopia
de la tarjeta.
Nº DE LA S. SOCIAL:
BEJEQUE MEDIO AMBIENTE
Tfno.:922541757 - www.bejeque.es
MES
“Verano Máyex 2015”
SOCIEDAD COOPERATIVA
DOCENTE MÁYEX
Alergia y/o intolerancia a algún medicamento o alimento (en caso afirmativo, especificar):
SI
NO
SABE NADAR:
SI
NO
OBSERVACIONES (información relevante sobre el niño que debamos tener en cuenta):
Autorizo a los monitores de dicho Colectivo a trasladar al autorizado/a en vehículos privados o alquilados en
“caso estrictamente necesario”:
SI
NO
SI
NO
estas imágenes servirán para el recuerdo de los participantes.
(Atendiendo al derecho a la propia imagen reconocido por el artículo 18. de la Constitución Española y
regulado por la Ley 1/1982, de 5 de mayo, sobre el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la
propia imagen y la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, sobre la Protección de Datos de Carácter Personal)
Autorización para la realización de imágenes:
El Colectivo se reserva el derecho a modificar o anular cualquier actividad por motivos que pudieran impedir
el buen funcionamiento de las mismas (inclemencias meteorológicas, huelga de transportes,…).
AUTORIZACIÓN
D. /Dña_________________________________________________________________________, como tutor/a legal con
DNI: ________________________ autoriza al niño/a referido en esta inscripción a participar en el Campamento
“Verano Mayéx 2015” durante las fechas arriba señaladas (en caso de separación legal, acredítese la guardia o
custodia legal del participante).
San Cristóbal de La Laguna a ______ de _______________ de 2015
Firmado (Madre, Padre o tutor/a legal)
RELLENAR Y ENTREGAR EN LA SECRETARÍA DEL CENTRO
(Entregar por correo electrónico [email protected] )
BEJEQUE MEDIO AMBIENTE
Tfno.:922541757 - www.bejeque.es

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