Avellanas, 14-2º L · Tel 96 392 48 17 · Fax 96 391 62 06 · 46003 VALENCIA. [email protected] Médico Pascual Pérez 44, 1º C · Tel 96 514 32 88 · Fax 96 514 32 89 · 03001 ALICANTE [email protected] www.fkcv.net Los abajo firmantes, en calidad de padre/madre, tutor/a, autorizamos al deportista: …………………………………………………………………………………… a participar en las actividades que organice la Federación de Karate de la Comunidad Valenciana durante el año 2015, e inscritos en las mismas, representando al club deportivo ....................................................................................... en el cual tiene tramitada su licencia anual federativa 2015 Así mismo, por medio del presente, cedo gratuitamente, en la calidad que ostento como legal representante, los derechos de imagen de mi hijo/a/tutorado, cuyos datos constan en el presente, a la Fed. karate C.V., para que sean utilizados a los solos efectos de difusión y promoción de las actividades deportivas desarrolladas por la FKCV en cualquier soporte y formato sin manipulación, ni alteración de su imagen”. Fdo.:_____________________ DNI Nº Fdo.: __________________________ DNI Nº NOTA es imprescindible que la autorización vaya firmada POR LOS DOS, y adjuntar la copia del DNI Vº Bº Del Club deportivo ………………………………………………………………………………… Firma y sello del Club HAYASHI ESPAÑA Telf: 96 586 7627 email: [email protected] www.budospain.com
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