FOTO Ayuntamiento de Tres Cantos Casa de la Juventud HOJA DE INSCRIPCIÓN CURSOS DE INGLÉS EN EL EXTRANJERO VERANO 2015 ACTIVIDAD: ______________________________________________ 1. DATOS PERSONALES. Nombre y apellidos __________________________________________________ Dirección__________________________________________________________ Fecha de nacimiento ________________ DNI. ___________________________ Pasaporte _________________ Nacionalidad ____________________________ Teléfono casa _______________ Telf.móvil participante ____________________ E-mail participante __________________________________________________ Nombre del padre _______________________________DNI ________________ E-mail padre_______________________________________________________ Teléfono móvil padre__________________________ Nombre de la madre ____________________________DNI __________________ E-mail madre__________________________________ Teléfono móvil padre______________________ 2. DATOS ACADÉMICOS. Centro de Estudios __________________________________________________ Curso___________ Nota Media en Inglés Nivel Inglés:Iniciación A1 Básico A2 (orientativo) _________________ Intermedio B1 Intermedio Alto B2 Avanzado C1 3. DATOS MÉDICOS. Tienes algún tipo de enfermedad o alergia? SI NO Especificar: _________________________________________________________ Necesitas alguna dieta especial? SI NO Especificar:_________________________________________________________ Necesitas medicación durante la estancia? SI NO Especificar:_________________________________________________________ 4. OBSERVACIONES (anota aquellos datos de tu hijo/a que sea importante conocer) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Casa de la Juventud, Sector Literatos,12. 28760 Tres Cantos. Madrid. Tel 912938150· Fax 918037800· CIF P2818400J http://www.juventud.trescantos.es Ayuntamiento de Tres Cantos Casa de la Juventud 5. OTROS DATOS. ¿Tienes amigos o familiares en la actividad? SI NO Nombres___________________________________________________________ Talla de camiseta S M L XL 6. PREFERENCIAS PARA LA FAMILIA (qué tipo de familia te gustaría , con niños, sin niños, con mascotas, sin mascotas... Se valorará, pero no es vinculante) Sólo para Dublin y Edimburgo. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ HABITACION COMPARTIDA HABITACION INDIVIDUAL (sólo Edimburgo) 7. AUTORIZACIÓN SALIDAS NOCTURNAS. Autorizo a mi hijo/a a salir de su alojamiento, con el consentimiento de la familia y monitor acompañante, como máximo hasta las _______, sin su monitor responsable. Hago constar que asumo toda responsabilidad que el hecho de salir a esas horas pueda comportar. Nombre de padre, madre o tutor ________________________________________ DNI ___________________ FIRMA: ___________________________________________________________________ 8. AUTORIZACION MÉDICA: Autorizo al personal responsable del programa a tomar las decisiones médicoquirúrgicas que fuesen necesarias adoptar en caso de extrema urgencia, bajo la pertinente acción facultativa. Asimismo autorizo, que en caso de enfermedad o indisposición, mi hijo sea trasladado al centro de salud más próximo. Nombre de padre, madre o tutor ________________________________________ DNI ___________________ FIRMA: ___________________________________________________________________ 9. AUTORIZACIÓN ACTIVIDAD. La firma de la presente solicitud significa que ha leído y acepta las condiciones generales de reserva, así como la aceptación y cumplimiento de las normas generales por parte del estudiante, especificadas en las condiciones generales. Fecha: ______________ Firma padre, madre o tutor: ____________________________________________________________________________________________________________ Casa de la Juventud, Sector Literatos,12. 28760 Tres Cantos. Madrid. Tel 912938150· Fax 918037800· CIF P2818400J http://www.juventud.trescantos.es