! FORMATO'DE'AUTORIZACIÓN'DE'USO'DE'IMAGEN'DE'MENORES' ! México,!D.F.!a!___________________!de!2014! 2015 ! Alianza!WWF9Telcel! P!R!E!S!E!N!T!E!! ! Por!medio!de!la!presente,!yo!______________________,!en!mi!carácter!de!tutor!del!menor! ___________________,!de____!años!de!!edad,!AUTORIZO!a!título!gratuito!a!la!Alianza!WWF9Telcel! para!que!difunda,!por!cualquier!medio!de!comunicación!impresa!o!electrónica!y!por!tiempo! indefinido,!imágenes!del!menor!captadas!durante!su!participación!en!el!programa!de!educación! ambiental!La!Naturaleza!en!tu!Escuela,!en!el!colegio!donde!se!encuentra!inscrito!(a):! ______________________________________,!en!el!grado!escolar!______________________.! ! Asimismo,!autorizo!a!la!Alianza!WWF9Telcel!para!que!utilice!y!reproduzca!total!o!parcialmente! imágenes!de!las!obras!artísticas!derivadas!de!su!participación!en!el!mismo!programa!de!La! Naturaleza!en!tu!Escuela.!La!publicación!de!las!imágenes!no!tiene!fines!de!lucro,!el!principal! objetivo!es!crear!conciencia!sobre!la!conservación!y!protección!de!especies!que!en!México!están! en!riesgo!de!extinción.!!! El!presente!permiso!no!constituye!la!cesión!de!ningún!derecho!conexo!ni!de!autor,!los!cuales! quedan!reservados!a!favor!de!sus!respectivos!titulares!en!términos!de!la!Ley!Federal!del!Derecho! de!Autor.!En!todo!caso,!su!imagen!y!participación!únicamente!podrán!usarse!en!términos!de!lo! indicado!en!este!documento!y!en!todo!momento!deberá!cuidarse!que!con!su!uso!no!se!vulnere!su! dignidad,!honor!o!reputación.!! ! Nombre!del!padre!o!tutor_____________________!! ! ! Firma!______________! ! Nota:& Adjuntar&copia&de&identificación&del&menor&y&copia&de&IFE&(u&otra&identificación&oficial:&pasaporte,&cédula& profesional,&visa)&del&padre&o&tutor&firmante.& !