DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES Manifiesto y declaro lo siguiente: PRIMERO.- DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS. Según mi leal saber y entender, las fuentes económicas que me permiten desarrollar actividades económicas y/o mi objeto social -en caso que aplique-, los activos que conforman mi patrimonio, así como el patrimonio de mis accionistas, representantes legales y/o administradores -en los casos que aplique-, no provienen directa o indirectamente del ejercicio de actividades establecidas como ilícitas bajo los términos de la ley penal Colombiana, y dichos activos no han sido utilizados como medios o instrumentos para la realización de las mismas, de conformidad con las disposiciones aplicables vigentes. SEGUNDO.- AUTORIZACIONES. Expresa e irrevocablemente autorizo a Amarilo S.A.S. o a quien represente sus derechos: (i) Para que realice las consultas y controles establecidos en los términos de su política de prevención de lavado de activos y financiación al terrorismo para verificar en las fuentes que considere necesarias, la información suministrada en el presente documento, tales como los listados de la OFAC (Office of Foreign Assets Control) o de las Naciones Unidas. (ii) Para efectuar los reportes a las autoridades competentes en materia de lavado de activos y financiación al terrorismo, que considere necesarios realizar de conformidad con sus reglamentos y manuales de prevención y/o administración del riesgo de lavado de activos y financiación al terrorismo. (iii) Para que, de acuerdo con lo establecido en la Ley 1581 de 2012, reglamentada por el Decreto 1377 de 2013, haga uso de mis datos personales y en general de la información obtenida en virtud de la relación comercial establecida con Amarilo S.A.S., para fines operativos, comerciales, publicitarios y estadísticos, que entre otras actividades, permita la remisión de dicha información a las entidades otorgantes de créditos, subsidios y demás productos financieros, así como la remisión de información publicitaria y de ofertas comerciales referidas a los productos y servicios ofrecidos por Amarilo S.A.S. Declaro que me encuentro facultado para conocer en todo momento, la información de la cual soy titular y para solicitar la eliminación, rectificación o actualización de dicha información a la dirección de notificación de Amarilo S.A.S., de conformidad con las normas legales vigentes. (iv) A consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información que se refiere a mi comportamiento crediticio, financiero y comercial a la Central de Información Financiera –CIFIN- que administra la Asociación Bancaria y demás Entidades Financieras de Colombia o a quienes representen sus derechos. Lo anterior implica que mi comportamiento presente y pasado frente a mis obligaciones permanecerá reflejado de manera completa en las mencionadas bases de datos con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al mercado sobre el estado de mis obligaciones financieras, comerciales y crediticias. Por lo tanto, conocerán mi información quienes se encuentren afiliados a dichas centrales y/o que tengan acceso a éstas, de conformidad con la legislación aplicable. La permanencia de mi información en las bases de datos será determinada por el ordenamiento jurídico aplicable, en especial por las normas legales y la jurisprudencia, los cuales contienen mis derechos y obligaciones, que, por ser públicos, conozco plenamente. Así mismo manifiesto que conozco el reglamento de la CIFIN. En caso de que en el futuro, el autorizado en este documento efectúe una venta de cartera o una cesión a cualquier título de las obligaciones a mi cargo a favor de un tercero, los efectos de la presente autorización se extenderán a éste, en los mismos términos y condiciones. Página 1 de 2 En constancia de lo anterior, se firma este documento en la ciudad de Bogotá, D.C. a los ______ días del mes de __________ de___________. __________________________________ NOMBRE ACTÚA EN FIRMA C.C. Nota: Si la autorización es de persona Jurídica, deberá aparecer nombre y Nit de la sociedad; nombre, número de identificación y firma del representante legal. DIRECCION DOMICILIO_______________________________________________ TELEFONO FIJO ______________________________________________________ CELULAR____________________________________________________________ EMPLEADO_______________________ INDEPENDIENTE___________________ NOMBRE DE EMPRESA _______________________________________________ DIRECCION DE EMPRESA _____________________________________________ TELEFONO EMPRESA ________________________________________________ PROFESION________________________ CARGO_________________________ TIEMPO DE SERVICIO_________________________________________________ INGRESOS ___________________________________________________________ DECLARA RENTA?__________________________ ESTADO CIVIL _______________________________________________________ E – MAIL ____________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO ______________________________________________ AUTORIZA RECIBIR MENSAJES DE TEXTO AL CORREO Y CELULAR SI_____ NO_____ Adjunto.- Composición accionaria de la sociedad expedida por el Representante Legal y/o el Revisor Fiscal. 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