SOLICITUD DE AFILIACION VOLUNTARIA N° DATOS DEL TITULAR: Apellido y Nombre: DNI/LE/LC/MI N°: Domicilio: C. Postal: Repartición o Dependencia Laboral: ACTIVO PASIVO CARNET OSEP N° DATOS DEL VOLUNTARIO/A: Apellido y Nombre: DNI/LE/LC/MI N°: Domicilio: C. Postal: Fecha de Nacimiento Estado Civil: Teléfono/s: Declaro bajo juramento que la información consignada es la correcta y que he recibido el N°…………… de comprobante de iniciación del trámite. ………………………… Firma del Titular A LLENAR POR MESA DE ENTRADAS Y SALIDAS GRADO DE PARENTESCO O AFECTO DOCUMENTACION QUE ADJUNTA Indicar con una X según corresponda Indicar con una X según corresponda Menores a cargo Hija soltera mayor de edad Hijo soltero estudiante. Mayor a cargo Hermano menor a cargo Hermano incapacitado Hermana soltera a cargo Padre- Madre a cargo Padre- Madre políticos a cargo Padre- Madre adoptivo Padre- Madre de crianza a cargo Concubina/o Sentencia de Guarda o Tutela Partida de Nacimiento Fotocopia 1° y 2° Hoja de Documento Constancia Policial Declaración Jurada Auto Interlocutorio- Sentencia Certificado de Incapacidad Constancia ANSES Constancia I.N.S.S.I.P Constancia de Alumno Regular Acta de Matrimonio Información Sumaria Fotocopia Recibo de Haberes Otras: Cantidad de Comprobantes presentados Fecha de Recepción ……………………………………… Firma y Sello Responsable M.E.E.S.S. DEPARTAMENTO AFILIACIONES Por la presente, se verifica que El/La Sr./a…………………………………………………………………………………… es beneficiario/a de la O.S.E.P. bajo el N°……………………….. Fecha de Ingreso Fecha de Egreso ………………………… Firma y Sello Jefe del Dpto. DEPARTAMENTO ADMINISTRACION CTA. CTE. N° Se informa que el o la Titular debe ingresar por División Tesorería el 2,5 % del total de haberes excluido salario familiar, del 01 al 15 de cada mes, aplicándose intereses en caso de mora. Fecha de Ingreso Fecha de Egreso ……………………… Firma y Sello Jefe del Dpto. DEPARTAMENTO TECNICO LEGAL DICTAMEN N° Analizada las constancias obrantes en autos, éste Dpto. es de opinión que corresponde hacer lugar a lo solicitado, por encuadrar en la disposición en el Art. N° 9, apartado 1), inciso………………….. de la Ley N° 3509 y su Decreto reglamentario BS N° 111/81 Fecha de Ingreso Fecha de Egreso ……………………… Firma y Sello Jefe del Dpto. DEPARTAMENTO DESPACHO SAN FERNANDO DEL VALLE DE CATAMARCA, VISTO: El requerimiento que antecede, y CONSIDERANDO: Que el o la solicitante ha presentado la documentación correspondiente exigida por Decreto BS N° 111/81. Que la petición encuadra en la previsión contenida en el Art. N° 9, apartado 1), inciso…….. de la Ley N° 3509. Por ello, EL DIRECTOR DE LA OBRA SOCIAL DE LOS EMPLEADOS PUBLICOS RESUELVE: ARTICULO 1°: Hace lugar el pedido formulado por…………………………………………………………………………. ………………………….........para la Afiliación Voluntaria de ……………………………………………………………… ……………………………….al régimen de la Ley N° 3509 y reglamentaciones vigentes. ARTICULO 2°: La afiliación concedida tendrá vigencia por un término mínimo de veinticuatro (24) meses y los beneficios se otorgarán a los (90) días de registrado el primer pago de aportes.ARTICULO 3°: Dichos aportes deben ser abonados en forma mensual en la Tesorería de O.S.E.P. del 1 al 15 de cada mes, devengando intereses en caso de mora. El aporte deberá formularse dentro de los 60 días. ARTICULO 4°: Tomen conocimiento los departamentos Afiliaciones y Administración, notifíquese al recurrente, cumplido dese al registro interno y archívese. ……………………………………… Firma y Sello Jefe Director O.S.E.P. RESOLUCION O.S.E.P N°…………………… Fecha de Ingreso Fecha de Egreso ………………………………… Firma del Notificado Fecha Notificación ……………………………………… Aclaración de Firma y N° de Documento Nota: El pago del primer aporte deberá formalizarse dentro de los sesenta (60) días posteriores a la fecha de NOTIFICACION del presente instrumento legal………………………………………………………………………..