［記入例］年金加入期間等報告書ふりがなきょうさい組合員氏名共　済　太郎生年月日昭和平成 48 年年　金　制　度年金加入期間たろう 8 月 8 日就職年月日所属機関名 ○○市立○○小学校基礎年金番号 9 4 5 0 9 9 9 9 9 9 退職年月日ア国民年金イ厚生年金ウ国共済エ地共済昭和オ私学共済カその他平成ア国民年金イ厚生年金昭和ウ国共済エ地共済オ私学共済カその他平成ア国民年金イ厚生年金昭和ウ国共済エ地共済オ私学共済カその他平成ア国民年金イ厚生年金昭和ウ国共済エ地共済オ私学共済カその他平成平成ア国民年金イ厚生年金昭和昭和ウ国共済エ地共済オ私学共済カその他備　考昭和 5 年 8 月 7 日 8 年 3 月 31 日学生 9 年 3 月 28 日 △△市立△△小学校 9 年 3 月 31 日無職平成昭和 8 年 4 月 1 日臨時講師平成昭和 9 年 3 月 29 日平成昭和 9 年 4 月 1 日 15 年 4 月 1 日平成 15 年 3 月 31 日 18 年 3 月 31 日 □□町立□□小学校ほか秋田県市町村職員共済組合 ▲▲市教育委員会平成昭和昭和年月日年月日「エ平成地共済」とは、地方職員共済組合（知事部局等）、市町村職員共済組合（市教委等）、警察共済組合等をいいます。平成昭和年金未加入期間等勤務先等昭和年月日平成平成昭和昭和年月日平成年月日年月日平成私の年金加入期間等は上記のとおりでありますから、(別紙履歴書を添えて)報告します。公立学校共済組合秋田支部長　様平成○○年○○月○○日住所 ○○市○○町○○番○○号氏名共　済　太　郎組合員共済印 ※　年金加入期間及び年金未加入期間等を１枚に記載しきれない場合は、年金加入期間等報告書を複数枚提出してください。その場合の下欄の報告年月日、組合員住所･氏名･印は、最終の年金加入期間等報告書に記入･押印をしてください。