記別記第１号様式依頼試載験例等申込書平成○○年○○月○○日北海道立総合研究機構理事長様依頼者成績書を発行する際の宛名となります。初めて申し込まれる方は押印が必住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）要になります。※１もご確認ください。〒060-0819 申込み実績のある方は押印の必要札幌市北１９条西１１丁目１－１はありません。氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の職氏名） ○○ 株式会社代表取締役 ○○ ○○ 印※１電話番号 011－ 000 － 0000 記載されている方宛てに振込依頼書を送付します。振込依頼書（請求書）住所〒078-8801 旭川市緑が丘東1条3丁目1-20 ○○株式会社旭川支店の送付先氏名 ○○ ○○ （TEL 0166-00-0000）（上記と異なる場合） ※１過去に使用料又は手数料の収入契約を締結・履行したことがない方が、手数料を後納しようとする場合には、押印（法人にあっては代表者印等）と確認書類が必要な場合がありますので、担当者にお問い合わせください。地方独立行政法人北海道立総合研究機構依頼試験に関する規程第４条の規定により、次のとおり試試験体の商品名等が決まっておりましたら験等を依頼します。該当する項目に○を付けてください。記載してください。試験・調査・分析・鑑定・設計・図案調整・研究依頼試験等の項目（該当するものに○をつけてください）供試品名又は分析を必要とする項目試験後に成績書(正本)を１部発行します。２部以上発行(副本)希望の場合は追加料金が必要になります。試験体の名称、サイズ等を記載してください。数種類提出する場合は、必ず区分できるようにしてください。 ※２謄本の必要部数提出物件及び数量１部 ○○○○断熱材（600×600×100㎜）３体当所で定めた試験項目名を記載してください。不明の場合はお問い合わせください。建築材料の熱伝導率試験(熱流計法･気乾) JIS A 1412-2に準拠（測定中心温度20℃・温度差20K）試験体製作日：平成○○年○○月○○日依頼内容所属：○○部○○課氏名：○○ ○○ 連絡先：0166-00-000 その他の事項※３生産又は製造（加工）の地名及び実施者名担当者の方の連絡先を記載してください。旭川市緑が丘東１条３丁目1-20 ※３試験鑑定の項目、定性又は定量すべき物質名依頼事項の詳細を記載してください。試験によっては、記載をお願いすることがあります。 ○○株式会社 ○○工場 ※３ ※２依頼試験等の実施後に交付する成績書又は報告書の副本（写し）。別途料金がかかります。 ※３必要に応じて記載します。以下道総研記入欄（事務処理・料金計算用） ※依頼者は記入しないでください。収受印項目単価件数金額（税込）円円円円円円当所で使用しますので記入しないでください。成績書謄本（追加部数）道外規程担当者合（２倍）計 □ 円部円円円