様式第四（第五条、第二十二条、第二十九条、第百二十四条、第百八十四条関係）許可証再交付申請書業務の種別許可番号、認定番号又は登録番号及び年月日薬局、主たる機能を有する事務所、製造所、店舗又は事務所名第号年月日称所在地再交付申請の理由備考上記により、許可証の再交付を申請します。平成年月日住所法人にあっては､主たる事務所の所在地氏名法人にあっては､名称及び代表者の氏名大田区保健所長様印 ○ 再交付申請書注意書（注意）１用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とすること。２字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。３業務の種別欄には、薬局、第1 種医薬品、第2 種医薬品、医薬部外品、化粧品、第1 種医療機器、第2 種医療機器、第3 種医療機器若しくは薬局製造販売医薬品の製造販売業、医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器若しくは薬局製造販売医薬品の製造業、認定外国製造業者、登録認証機関、一般販売業（卸売一般販売業を除く。）、卸売一般販売業、薬種商販売業、配置販売業、特例販売業、高度管理医療機器等の販売業若しくは賃貸業又は医療機器の修理業の別を記載すること。４配置販売業にあっては、所在地欄に営業区域を記載し、名称欄の記載を要しないこと。５医薬品等の製造業者若しくは認定外国製造業者又は医療機器の修理業者については、この申請書は地方厚生局長に提出する場合にあつては正副2 通、厚生労働大臣又は都道府県知事に提出する場合にあつては正本 1 通提出すること。６認定外国製造業者にあつては、外国語により申請者の住所及び氏名を並記すること。また、署名をもつて押印に代えることができるものとする。７収入印紙は厚生労働大臣又は地方厚生局長に提出する申請書の正本にのみはり、消印をしないこと。