天井クレーン定期自主検査者安全教育受講申込書 番 号 （記入不要） （フ 受 リ ガ ナ） 生 講 者 氏 名 年 月 日 天井クレーン定期自主検査実務経験 昭和 有 平成 年 月 日 昭和 年 月 日 昭和 年 月 日 昭和 年 月 日 年） （ 年） （ 年） 無 有 平成 （ 無 有 平成 年） 無 有 平成 （ 無 上記のとおり相違ないことを証明し申込みます。 平成 年 月 日 所 在 地 〒 事 業 場 名 代表者職氏名 連絡担当者 受講料納付方法 銀行振込 現金書留 受講料納付月日 月 日 月 日 一般社団法人 日本クレーン協会 西中四国支部長 殿 ご記入いただいた個人情報につきましては、当協会が責任を持って管理し、当該安全教育以外には使用することはございません。 ㊞ 電話
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