平成
ク
レ
ー
ン
移 動 式 ク レ ー ン
年用
定期自主検査ステッカー申込書
（１ 月 ～ １ ２ 月 ）
平成　年　月　日申込
希望する年度をご記入ください。
会社名
〒
所在地
電 話 番 号
担 当 者 氏 名
安全教育の種類
定期自主検査者
修 了 証 番 号
修
氏
了
者
名
生
年
月
日
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ク レ ー ン
安全教育
修了者氏名
移動式クレーン
【通信欄】
ス テ ッ カ ー
申 込 枚 数
枚
一般社団法人　日本クレーン協会 岐阜支部
ＴＥＬ　０５８-３２２-５８２０
〒５０１-０２３４　岐阜県瑞穂市牛牧６７１－１
http://crane-gifu.sakura.ne.jp
ＦＡＸ　０５８-３２２-５８２１

北海道 北海道 阿部 弘幸 税理士法人北海道みらい 飯塚 正浩 たいせつ

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提出先 FAX 092（451）7964

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