平成
年
月
日
十和田商工会議所青年部入会申込書
◎ 十和田商工会議所青年部会員として入会を申し込み致します。
ふ り が な
入会者氏名
印
事 業 所 名
（役職名）
〒
事業所所在地
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ＴＥＬ
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携帯
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ＦＡＸ
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E-mail:
〒
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自宅所在地
生 年 月 日
昭和・平成
年
月
日生（満
歳）
ご記入頂いた情報は、十和田商工会議所青年部が行う事業の実施・運営や青年
部からの各種連絡・情報提供のために利用するほか、会員名簿に掲載し事務局
で管理いたします。また場合によっては公開することがあります。
事務処理欄
専
務
局
長
次
長
課
長
担当者