地域教育文化学部専用出願書類 ●志望理由書 ●身上書 ●演奏曲目届出書 （地域教育文化学科文化創生コース（実技系（音楽））用） ●音楽学習・活動に関する調査書 （地域教育文化学科文化創生コース（実技系（音楽））用） 【地域教育文化学部社会人入試用】 大学受験番号 ※ 志 望 理 由 書 氏 （ 名 下記の理由により，山形大学地域教育文化学部地域教育文化学科 ＊ ）へ入学を志望いたします。 記 （注） １ （本人自筆で記入してください。） 志願者本人がボールペンを使用して記入してください。 ２ ※印欄は，記入しないでください。 ３ ＊には，文化創生コースの志願者にあっては志願する選抜区分名を記入してください。 コース 【地域教育文化学部社会人入試用】 大学受験番号 身 上 フリガナ 氏 現 男 ・ 女 名 住 学 所 〒 書 生年 月日 昭和 平成 在 学 期 間 年 月入学 年 月卒業(見込み) 年 月入学 年 月卒業(見込み) 年 月入学 年 月卒業(見込み) 学 校 立 月 日生 在 職 年 年 （ 間 月 月 から まで ヶ月） から まで ヶ月） から まで ヶ月） から まで ヶ月） から まで ヶ月） 年 年 年 （ 月 月 年 年 年 （ 月 月 年 年 年 （ 月 月 年 年 年 （ 期 月 月 年 勤 務 先 卒業後の 希望進路 特 殊 な 資格・技能 学歴は高等学校入学時から記入してください。 ２ 社会人としての経歴の欄が不足する場合は，裏面に記入してください。 ３ ※印欄は，記入しないでください。 名 高等学校 高等学校卒業程度認定試験（大学検定）合格年月 （注）１ 年 － 歴 社会人とし て の 経 歴 （家事・家 業従事の場 合も含みま す。） ※ 名 年 称 職 務 内 容 科 月 所 在 地 【地域教育文化学部地域教育文化学科文化創生コース（実技系（音楽））社会人入試用】 大学受験番号 ※ 演奏曲目届出書 貴学社会人入試に際しては，下記の曲を演奏いたします。 志願者氏名 作曲者・曲目 （注） ※印欄は，記入しないでください。 （本人自筆で記入してください。） 【地域教育文化学部地域教育文化学科文化創生コース（実技系（音楽））社会人入試用】 音楽学習・活動に関する調査書 フリガナ 大学受験番号 ※ 氏 名 生年月日 昭和 平成 出身高等 学 校 等 都道府 県市私 その他 年 月 日生 立 学校 （ 性 別 男・女 ） 専門種目 （楽器名） 音楽学習・活動歴等 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 学習・活動内容 コンクール受賞，資格等 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 （注） ※印欄は，記入しないでください。 師事した先生名等
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