休 学 届
年 月 日
普連土学園中学校・高等学校長 殿
高校
年 組
中学
（学籍番号 ）
生徒氏名 保護者氏名 印
○
このたび、下記事由により休学いたしたく、ご許可くださるようお願いいた
します。
記
１ 休学期間 年 月 日 から
年 月 日 まで
２ 休学理由 ※留学の場合は留学生派遣機関・留学先の国・学校名がわかりましたら
ご記入ください。
【教職員確認欄】
校長
事務長
副校長
教頭
教頭
教務主任
学年主任
印
入力日 年 月 日 ○
担任