休 学 届 年 月 日 普連土学園中学校・高等学校長 殿 高校 年 組 中学 （学籍番号 ） 生徒氏名 保護者氏名 印 ○ このたび、下記事由により休学いたしたく、ご許可くださるようお願いいた します。 記 １ 休学期間 年 月 日 から 年 月 日 まで ２ 休学理由 ※留学の場合は留学生派遣機関・留学先の国・学校名がわかりましたら ご記入ください。 【教職員確認欄】 校長 事務長 副校長 教頭 教頭 教務主任 学年主任 印 入力日 年 月 日 ○ 担任
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