淺沼組確認欄淺沼様式第16号平成 27 年 4 月 20 日有機溶剤・特定化学物質等持込使用届事業所名丸の内ビル（淺沼組用）所長名作業所殿夏川　二郎一次会社名大山建設株式会社使用会社名 ( 2 次) 株式会社山田工務店住　所東京都千代田区神田3-6 代表者名間島　健児 (現場責任者) ㊞このたび、下記の有機物質・特定化学物質等を持込・使用しますのでお届けします。なお、使用に際しては、ＭＳＤＳ(化学物質等データシート)内容を掲示し、作業員に対して周知を行うとともに関係法規を遵守します。記商　品　名メーカー名種　別搬入量含　有　成　分ビニボン100 関西ペイント 30kg 塩ビ塗料トルエン・キシレンシンナー関西ペイント 36kg シンナートルエン・キシレンコポンPR塗料液日本ペイント 20kg エポキシ塗料トルエン・MIBK コポンP硬化剤日本ペイント 20kg エポキシ塗料アシン類コポンPシンナー日本ペイント 40kg エポキシ塗料トルエン・MIBK 使　用　材　料使　用　場　所倉庫棟地下1階及び集配室塗装工事保　管　場　所事務所横材料置場に専用のコンテナハウスを設置使　用　期　間平成 27 年 5 月 5 使　用　機　械又　は　工　具日～平成ハケ塗り又はローラー塗り 27 年 11 氏　名中村　二郎作業手順書添　付（有　■ ・無　□ ）ＭＳＤＳ添　付（有　■ ・無　□ ）月 30 日作業主任者等Ｍ　Ｓ　Ｄ　Ｓ換気対策等（注）塗装開始から乾燥するまで、送風機にて排気する。（エポキシ塗料の場合） 1．商品名、種別、含有成分等は材料に添付されているラベル成分表等から写しを記入して下さい。 2．危険物とは、ガソリン、灯油、プロパン、アセチレンガス等をいいます。 3．有害物とは、塗装、防水などに使用する有機溶剤、特定化学物質などをいいます。