2015 9.20 第２７回 ＨＯＴＤＯＧ British＆others 大運動会 ５時間耐久 参加申込用紙（耐久ドライバーは３名以上８名まで） 私は、HOT DOGBritish&others大運動会の規則に従って、大運動会への参加を申し込みます。 (氏名欄が下記の誓約書の署名を兼ねています。必ず本人直筆にて署名、または記名押印して下さい。)※生年月日未記入の際は保険がかかりません ﾌﾘｶﾞﾅ 性 別 男 女 代表者氏名 生年月日 (必ず記入！) 西暦 遠距離割引 都道府県 年 有 無 月 日 歳 有の場合下も○印 【〒 - 】※郵便番号も必ず記入の事!!! 250km以上 住所 ＴＥＬ ＦＡＸ ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 ￥3,000 OFF - - - 携帯 - 300km以上 ￥4,000 OFF e-mail 性 別 男 女 生年月日 (必ず記入！) 西暦 ＴＥＬ or 携帯 年 - 月 日 歳 - 【〒 - 】※郵便番号も必ず記入の事!!! 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 性 別 男 女 生年月日 (必ず記入！) 西暦 ＴＥＬ or 携帯 年 - 月 日 歳 - 【〒 - 】※郵便番号も必ず記入の事!!! 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 性 別 男 女 生年月日 (必ず記入！) 西暦 ＴＥＬ or 携帯 年 - 月 日 歳 - 【〒 - 】※郵便番号も必ず記入の事!!! 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 性 別 男 女 生年月日 (必ず記入！) 西暦 ＴＥＬ or 携帯 年 - 月 日 歳 - 【〒 - 】※郵便番号も必ず記入の事!!! 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 性 別 男 女 生年月日 (必ず記入！) 西暦 ＴＥＬ or 携帯 年 - 月 日 歳 - 【〒 - 】※郵便番号も必ず記入の事!!! 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 性 別 男 女 生年月日 (必ず記入！) 西暦 ＴＥＬ or 携帯 年 - 月 日 歳 - 【〒 - 】※郵便番号も必ず記入の事!!! 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 性 別 男 女 生年月日 (必ず記入！) 西暦 ＴＥＬ or 携帯 年 - 月 日 歳 - 【〒 - 】※郵便番号も必ず記入の事!!! 住所 参加に関する誓約書 私は､HOT DOG British&others大運動会参加にあたり､関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で､私達参加者及び運転者・ピット要員・雇用者 (コース所有者を含む）また他の参加者(運転者・ピット要員等）に対して、非難したり責任を追及したり､また、損害の賠償を請求したりしないことを誓約 致します。また運転者はサーキット走行について、しかるべき適格であり、かつ、競技が可能であることを誓います。 私達参加者及び運転者・ピット要員の過失によりサーキットの所有にかかる施設・機材・車輌等に損害を与えた場合は、その損害について弁償します。 ※運転者が20才未満の場合、保護者署名欄に保護者直筆にて署名して下さい。 保護者署名 保護者署名 保護者署名 保護者署名 保護者署名 保護者署名 申込締切 ８月２０日までの必着に限ります！！ 生産国 メーカー名 車種名 (リザルトに掲載しますので１５文字以内でお願いします) 車 名 型 式 排気量別クラス 1000 1100㏄未満 1300 1300㏄未満 年式 1600 1600㏄未満 排気量 OVER 1.6～2000㏄未満 両方に ←〇を→ 正確に！ 改造クラス ㏄ Ｎクラス ＬＴクラス Ｔクラス ※一言ｺﾒﾝﾄお願いします(必) チーム名 第一希望 クラス 第二希望 希望 ゼッケン 事務局記入 ゼッケン番号 ピット番号 事務局記入 事務局記入 ※希望ｾﾞｯｹﾝ記入の場合は各自でご用意ください (記入のない場合のみこちらでご用意致します） 2015.9.20 第２７回 ＨＯＴＤＯＧ Ｂｒｉｔｉｓｈ＆Ｏｔｈｅｒｓ大運動会 技術委員 チェック項目 免許証 ５時間耐久 改造申告書 項 目 エンジン型式 気筒容積 シリンダーヘッド ロッカーアーム カムシャフト ＩＮマニホールド EXマニホールド コンピューター 点火方式 ｷｬﾌﾞﾚﾀｰorｲﾝｼﾞｪｸﾀｰ トランスミッション デファレンシャル ｸﾗｯﾁ及びﾌﾗｲﾎｲｰﾙ ブレーキ ネガティブキャンバー スタビライザー タイヤ ホイール シート シートベルト ガラス ロールケージ(ｻｲﾄﾞﾊﾞｰ必要) ガソリンタンク フューエルポンプ オイルキャッチタンク オーバーフェンダー サーキットブレーカー 車載消火器 牽引フック 変更 ヘルメット 変更内容等 有 無 型式 有 無 総排気量 ㏄ 正確に記入の事！ 有 無 改造箇所 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 フルトラ ＣＤＩ その他 有 無 メーカー 個数 有 無 有 無 ＬＳＤ 有 無 有 無 有 無 有 無 固定式 調整式 有 無 有 無 メーカー サイズ 有 無 メーカー サイズ 有 無 フルバケット式ハイバックタイプ義務 固定 有 無 メーカー 支持 有 無 変更箇所 有 無 材質 支持 有 無 メーカー 容量 有 無 方式 個数 有 無 材質 容量 有 無 有 無 有 無 容 量 ㎏ 有 無 前 後 グローブ スーツ 飛散防止 ストップランプ ウインカー 前照灯 シート シートベルト ﾛｰﾙｹｰｼﾞ/ｻｲﾄﾞﾊﾞｰ 点 点式 ゼッケン 点式 牽引フック 前 消火器 ℓ 車載 給油用 給油用金属携行缶 ブースターケーブル ※必ず 全て記入してください ピット要員 ※氏名(フルネーム) 【注】登録ピット要員以外は作業出来ません!!! 後 技術委員署名
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