医療法人社団啓翔会リハビリ特化型デイサービスハナミズキ利用申込

医療法人社団啓翔会　リハビリ特化型デイサービス　ハナミズキ
利用申込書　兼　フェイスシート
支
居
援
宅
事
介
業
護
者
事業者番号
担当介護
支援専門員
TEL
FAX
住所　フリガナ
被
保
険
者
名
平成　年　月　日
氏名
電話　生年月日
性別
T　・　S　年　月　日　歳
介
護
保
険
証
緊
急
連
絡
先
利
用
希
望
被保険者番号
男　・　女
保険者名
要介護　１　・　２　・　３　・　４　・　５
要介護状態区分
要支援　１　・　２　申請中
認定年月日
平成　年　月　日
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
住所
フリガナ
氏名
自宅電話　携帯電話
続柄
第１希望
月　・　火　・　水　・　木　・　金　週　回
第２希望
月　・　火　・　水　・　木　・　金　週　回
送迎
□希望する
□希望しない
入浴
□希望する
□希望しない
身体の状況
診断名
午前　（ 9：10～12：20）
午後　（13：20～16：30）
午前　（ 9：10～12：20）
午後　（13：20～16：30）
口腔機能
発症日
□希望する
□希望しない
状態
□手術　□保存
□治療中
□手術　□保存
□治療中
□手術　□保存
□治療中
既
往
歴
認知症　（　なし　・　あり　）　□徘徊 □異食 □介護拒否
□その他
□独語・大声 □不穏興奮
（　）
冠危険因子(既往）：
□高血圧症　□脂質異常症　□糖尿病　□喫煙
□肥満　□高尿酸血症
□慢性腎臓病（CKD)　□家族歴　□狭心症　□陳旧性心筋梗塞　□その他
□インシュリン
□ストマ
□痰の吸引
医療器具の使
無　・　有 □バルンカテーテル □経管栄養
□その他
用
□ペースメーカー
□酸素
（　）
備考
動作
寝返り
基
本
動
作
起き上がり
立ち上がり
立位保持
食事
活
動
①
移乗
整容
トイレ動作
入浴
平地歩行
活
動
②
階段
更衣
排尿管理
排泄管理
ケ
ーコ
ミ
シ
ョュ
ニ備考
ン
理解
表出
主訴
備考
本人
希望
主訴
家族
備考
□自立　□修正自立（道具利用で可能）
□一部介助　□全介助
□自立　□修正自立（道具利用で可能）
□一部介助　□全介助
□自立　□修正自立（道具利用で可能）
□一部介助　□全介助
□自立　□修正自立（道具利用で可能）
□一部介助　□全介助
□自立　□修正自立（時間がかかるが可能）
□一部介助　□全介助
□自立　□修正自立（時間がかかるが可能）　□一部介助　□全介助
□独歩
□杖歩行（T字杖・四点杖）
□装具使用
□手引き歩行 □車椅子（電動・自走可・介護）
(上肢　・　体幹　・下肢）　□シルバーカー □リクライニング式車椅子
□その他
□自立　□修正自立（時間がかかるが可能）
□一部介助　□全介助
□自立　□修正自立（時間がかかるが可能）
□一部介助　□全介助
□自立　□修正自立（時間がかかるが可能）
□一部介助　□全介助
□自立　□修正自立（時間がかかるが可能）
□一部介助　□全介助
□自立　□修正自立（時間がかかるが可能）
□一部介助　□全介助
上 □自立　□修正自立（時間がかかるが可能）
服 □一部介助　□全介助
下 □自立　□修正自立（時間がかかるが可能）
服 □一部介助　□全介助
□自立　□修正自立（時間がかかるが可能）
□一部介助　□全介助
□自立　□修正自立（時間がかかるが可能）
□一部介助　□全介助
□問題なし　□難聴（補聴器利用　あり　・　なし　）
□理解困難
□問題なし　□発声に難ありだが修正で可能
□発声困難
key person
男性：□
女性：○
本人：◇◎
死亡：■●
同居：同
相
談
内
容
自立度
希望

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