空室募集鶴ヶ島市市営住宅新町住宅高齢者世帯入居者募集案内募集期間：成 27 目次 1日 6 入居者募集成 27 あらし 1ペジ概要 3ペジ容 3ペジ方法等『ペジ選定『ペジ格』ペジ等 6ペジ計算方法 6ペジ査 10 ペジ会 12 ペジ募集住宅募集内申込入居予定者申収込入資基収入月額資入注準格居 6 19 日金消印効審説明意 1．こ募集案内く読い募集住宅場所周辺状況確認うえ申込くさい「．今回募集 1～「名世帯方申込住宅す」．今回募集高齢者世帯募集す一般世帯ひ親世帯害者等世帯方申込せ『．申込書郵送し郵送先埼玉県住宅供給公社川越支所す』．申込書提出後原則し記載事項変更せ ☆こ募集に関するお問い合わせ埼玉県住宅供給公社川越支所」』0‐1101 埼玉県川越市大字的場「「1〒-『ベルアート」01 号室 Tel 0『9-「「】-【『0〒 Faで 0『9-「」」-』」』」 ※電話番号け違いに注意し受付時間くさい〒：」0～1】：1』曜日～金曜日さ障抽選番号市営住宅入居申込書成２月日埼玉県住宅供給公社理事長様申込者氏名市営住宅に入居したいので鶴ヶ島市市営住宅条例第 9 条の規定により申し込住所郵便番号〒－す電話番号－－電－－鶴ヶ島市勤務先称番号所在地入居しうす者氏フ性別続柄ガナ男女本人明･大申込者昭･氏フガナ男女男女男女男女男女男女昭･ガナ明･大昭･氏フガナ明･大昭･氏フガナ明･大昭･氏フガナ明･大昭･氏フガナ明･大昭･氏入居希望す希望す市営住宅入居者生活保護居者給職月日月日月日月日月日月日月日業新町住宅世帯枠及び間記事項齢月日明･大氏フ生高齢者世帯枠当場合中裏面別記いす当す右欄者い１ＤＫ印記入しい複数可す注意事項。1)募集内容く読記入しくい申込書記入注意 4 ペジ記載しあす。2)記入青又黒インクボペン使用しくい。3)記入も誤記入あす付いもあす。4) 齢成 27 6 月 1 日現在記入しくい。5) 一世帯 2 通以申込失格す注意く裏面も必ずく確認くだい記入後再度確認しいくい次事項誤く注意く読入 1 居者中級身体級～「戦傷病者手帳第 1 号表」い該当害者手帳程度第 1 項款症厚生労働大臣 5 本邦引級～ 7 ○ 対日いい間い無いう者表第 1 号表補償金精神「特項症い支給等 5 手帳等事実く写関第 6 項症又法表者法成 1」法第 6」号第「条者いい引揚者交付い交付い所長く者知的害者母子生活支援施設長証明裁所提出相行為承認あ経過婦人相談センタ不当入居承認者害者保健福祉手帳等保護決定書載内容被起算又暴力団員渡くい交付いＶ被害者申込書交付恩給法認定揚級決定入居入あンセン病療養所入所者等 4 8 者あンセン病療養所入所者 6 明次害」規定力団員印い入居者 ※ 表面該当箇所申込無効場合又防等異議い関入居申込者現居法規第「条 6 号規定又居う暴力団員親族含暴いうあ誓約入居者申込者又居者暴力団員あ明や住宅誓約暴力団員あ否確認警察本部長照会意様式」4 意書埼玉県住宅供給公社客様個人情報預範囲収集い保客様住所氏等個人情報い事項確認い意証場合利用目的等通知住所氏欄公表行うえ公社個人情報方針則適切入押印く様願いい利用目的成必要扱い．個人情報利用目的市営住宅等申込入居収納修繕退去等業務各種情報及び連絡事項連絡や案内各種アンケ願い調査統計資料作成そ他住宅等管理必要場合．個人情報提供任意性申込書や各種申請書等い個人情報含所定入箇所不備や添付書類提出い場合失格や無効不利益生場合あ承知置くい各種アンケい個人情報提供任意．個人情報第者提供当公社法等定あ場合個人生命全緊急や得い認場合等除個人情報第者提供い．個人情報預当公社業務執行個人情報保護措置講い業者管理業者修繕業者へ個人情報預場合あ承知くい．個人情報利用目的通知び開示等求手続当公社本人又本人依理人個人情報開示訂利用停等求対応い求各種申請書提出い私提供成個人情報利用目的等事項い確認いそ利用目的等個人情報扱い関い意日埼玉県住宅供給公社理事長様入居者住所印 ○ 入居者氏相談苦情窓口個人情報問合相談窓口 TE１ 048-8「9-「86」達AX 048-8「4-」786 メアスた三じva止と@上aじすず.o三.すた入居者募申込あ入居申込資格市営宅申込案書定資格必要ジ 3 募容申込資格申込書類申込必要書類い郵必要事くい郵送意書く記入くい以外 2 通以申込入居申込書裏面くい筒使う失格記入あ入居申込書在中注意く票入くい世帯申込く確認あ用筒使用朱書等市営宅入居申込書及び市営宅入居申込書付確認付場合い送付市営宅入居申込票付番号番号記会席返い公開抽公開入居予定者決定申込者本人場合番号結果引くうあ影響あ抽当選者補資格審査日時落選方都合結果通知書送付審査会場記載結果通知書付旨通知結果通知書再行い ※ ジへ -1- 大く保管くい資入居資格審査皆提出注意審査必要書類申込者皆ジ審く方異く案い承認市営宅入居承認書入居説明会開催通知足書類あ事情く確認うえ資格審査入居資格審査合格併行いい入居等査書類審査行え 10,11 格交付市営宅入居請書及び敷金納入通知書兼領収書付連帯保証人市営宅へ入居連帯保証人連帯保証人方日以預くく市営宅入居請書記入印い該当欄所得証明書い納入通知書兼領収書納付必要 1 所氏等必要事及び印鑑録証明書敷金選任敷金納入指定金融機関入居承認あ日い入居説明会書類持参うえ市営宅入居請書敷金納付注無断必入居説明会出席納入通知書兼領収書写家賃市注意くい居 14 日以入居く入居世帯民票写宅入居完了届指定等失格入営い連帯保証人所得証明書及び印鑑録証明書添付欠席さ入居可能日く入居可能日い生 -2- 入居完了添付引越提出日日日以くいあ市募宅概要回募新宅概要い称借期構造新間階駐車場区宅成 16 所鶴ヶ島市新数数家賃ト造」階建「4 区身者用「区う軽自動車用「区い収入決定い家賃ほ入居々共益費入居者宅公営宅法基成》6 間市埼玉県宅供給公社借契約期間満了し明渡 5. 駐車場あ毎収入構成管理組合管理》《月》日借成 36 市市民方転貸場合宅明渡し 9 月 3《日借市営宅い金銭補償い建物所使用料者あ埼玉県宅供給公社契約駐車場額 4,110 6 宅及び敷地 7 宅構造募タい 4. 新 2《エレく」市営宅負担間鉄筋コンクリ世帯全員い「0 番地納入入居申告 1日目注 1 敷金決定家賃「 10 鳥獣類犬猫等動物飼育ピア等重量物持込容募集世帯枠間高齢者世帯枠家賃ＤＫ 18,600 申掲い該当配偶者婚姻届出歳未満親族歳以親族ア～キい。ア週級～。イ週級又。ウ週 ○ 級級精神第 1 款症。週厚生労働大臣。週本邦。キ週場合交付交付交付いあ交付い日起算被あ帯う事情歳以あ方者及び婚姻予約者第6 又含 5 対い方特別症方「い方いい引揚者症法別表第者経過補償金支給等ンセン病療養所入所者等歳以様人方恩給法別表第 1 号表認定揚い程度ンセン病療養所入所者等規定 ※単身者引居婚姻関係害者保健福祉手帳等害又人～親族手帳等。エ週戦傷病者手帳」事実害者手帳又 1 号表い居入居可能人数戸世現該当身体～」6,500 込方い募集戸数高齢者世帯枠該当 -3- 関法成 1」法第 6」号第「条申込 (1) 募方法等期間成 27 1日 6 19 日金 6 当日消印効 (2) 申込方法市営宅入居申込書及び意書記入埼玉県 350-1101 川越市大字的場 2218-4 ﾍﾞﾙﾄ 301 号室あ宅供給公社郵く川越支所〒い (3) 入居入居可能日予定通知成 27 入居可能日 1日火 9 14 日以決定入居く入居可能日日改い (4) 入居資格喪失申込 (ア) 容虚偽あ (イ) 世帯 (ウ) 資格審査 2 通以い明申込指定書類指定期日埼玉県宅供給公社へ提出 (エ) 入居承認決 ( ) 申込書記載 ( ) 入居説明会無断 (キ) 申込入居予定者 (5) 実申込 (イ) 申込者氏宅借 (エ) 入居う性別柄場合付者生く氏欄日く方い申込者記入くアパト借間等場合省略齢いい ○○アパトい入居う職業世帯全員く記入くい記入併記入ああ 1 日現在記入 6 会社員店員日入居予定者明義人記入成 27 職業い日入く記入 ○号室 ○○様方連絡注意事 (ア) 申込書日付齢埼玉県宅供給公社居者暴力団員あ所番地行わく通知書等到達市営宅入居申込書記入 ( ) 入居所変更申込者又 (ウ) 入居手席埼玉県宅供給公社 (ク) 期日く無職大学生い高校生等記入くい選定入居予定者選定行い番号等通知 (1) 申込書理全員番号等記載市営宅入居申込票郵 (2) 申込者募戸数超え場合公開入居予定者決定入居 5 定会日時会あわ場成 27 6 鶴ヶ島市役所場所い 25 日(木) 10 時 30 階 1「 -4- 会議室ジ覧くい補者選出補者方法 (3) 器使用 (4) 入居予定者及び補者等選定通知結果通知申込い (5) 補者間以経過 1 問い合わく方全員郵通知会終了届い場合 5 日以埼玉県宅供給公社い効期限成 28 場合又知 31 日 8 効期限回募当選世帯該当方辞空家く失格生場合繰当選申込資格申込者外国人あ要件備えい 1 現居又容うい婚姻関係いあ 1 以入居可能日居歳以う者単身 4 申込常時困所配偶者両人時含居世帯宅困窮原則いい場合入居いい可能 1 自己所い方除くジ収入基準範囲くあ収い成 27 全員居宅認 6 1 日現在 6 暴力団員暴力団員当行防等関いいい宅護必要あ者あ 5 入居者全員市税滞納 4 ジ 3 い双方ジ確認 6～10 第 2 条第 6 号規定 6 現該当入籍世帯全員収入総額以本人方世帯様申込害あ入基準及び収入計算方法 1 申込確認前日又 3 市い事実婚姻関係認身体又精神著い「入居全届出入居可能人数民票申込場合６親族婚姻他婚姻予約者含 ※婚約者し居表記載 ※事実者必要事情あ者募在留資格あ明居い方宅困窮い認宅 2 独立行政法人都市再生機構宅 3 特定優良賃貸宅県営宅等記例 1 及び例 2 例》県営宅市町村営生活基本計定場合等申込あ宅入居者最居水準以宅入居い場合最居面積水準世帯人数対戸用面積壁芯単身者世帯 25 ㎡ 2 人以世帯 10 ㎡×世帯人数 10 ㎡ ※1 記式世帯人数 3 歳未満者 0.25 人 3 歳以 6 歳未満者 0.5 人 6 歳以 10 歳未満者 0.75 人算定算定世帯人数 2 人満い場合 2 人 ※2 世帯人数 ※1 適用あ場合適用世帯人数 4 人超え場合記面積 5％除 -5- 法現在宅入居申込い者又い居者加齢病気等居者世帯等入居申込日常生活身体場合機能制限場合世帯構成及び心身係現在状況替え適あ場合例 2 公団宅・特定優良賃貸宅等入居者入居収入変動負担率収入税込収入記例1 あ市営宅収入基準該当家賃 25％以～該当収入基準等市営宅へ入居資格収入基準定基準及び収入額算出方法》収入基準申込種別収入額緩和世帯収入額申込 ※ 以記以外世帯申込 ※ 収入額以緩和目該当世帯申込申込者方い場合申込級～級身体害者手帳交付。イ週級又 ○ 居者い手帳等交付。エ週戦傷病者手帳又 60 歳以い方方 2 第 1 款症あ 3 ( ) 厚生労働大臣認定 ( ) 入居者い害程度恩給法別表第 1 号表法別表第 1 号表掲方級精神害者保健福祉手帳等交付又中指。ア週。ウ週く特別症第6 交付い方症い被者者あ居者い 60 歳以又 18 歳未満あ方 (キ) 本邦引揚日起算ンセン病療養所入所者等対 (ク) 第 63 号第 2 条規定額補償金支給等関法成 13 法い世帯計算方法市営宅入居収入基準自身いい引揚者ンセン病療養所入所者等 (ケ) 小学校就学前児童扶養収入経過 5 確認くい以計算手算出入居資格該当い－原則－収入基準算出昨 1 あ使用収入昨 2 日以降就職転職等あ現在職昨以降定間収入算出職事業廃間収入場合昨中 -6- 事業開始場合収入無い用い無収入計算加えい新方ＳＳｔｔｅｅｐｐ間収入間総所得金額給与所得者場合 ※昨以前職就いい場合所得除金額昨額算出算出計算く勤間総所得金額方間総収入金額定間総収入金賞額 × そ月得定間総収入金額収入額除い計算しくさい端数整理範囲端数整理 1,618,999 以端数整理 1,619,000 ～1,619,999 1,619,000 1,620,000 ～1,621,999 1,620,000 1,622,000 ～1,623,999 1,622,000 金額 4,000 ～6,599,999 除端数整理結果小数以捨乗例 2,131,987 以方法い 4,000 532 イ計算式用い計算方法間総収入金額 6,600,000 給数 ◎月途中就職・転職し場合 1,624,000 源泉徴収票い勤間総収入金額支払済賞額ア給間総所得金額 2 日以降就職転職 1 成 26 平4,000＝532 9967→532 ×4,000＝2,128,000 い間総所得金額算出端数整理間総所得金額間収入金額 65 万 1 千未満 65 万 1 千以間総所得金額 162 万 8 千 180 万未満未満計算方法 0 端数整理間収入金額端数整理間収入金額×0.6 650,000 162 万 8 千以 180 万以 360 万未満端数整理間収入金額×0.7 180,000 360 万以 660 万未満端数整理間収入金額×0.8 540,000 660 万以 1,000 万端数整理間収入金額×0.9 1,200,000 未満間総所得金額事業所得者場合 ※昨以前事業得金額合計算出事業成 26 確定申告書写所間総所得金額昨額い場合 1 く 2 日以降事業開始計算式用い定間総所得金い得収入金額必要経費事業営方 × 数 ◎月途中事業開始し場合そ月得 -7- 所得額除い計算しくさい間総所得金額計算方法間総収入金額税法認金所得者 ※昨以前金い給い場合給者以降新 1 間総所得金額算出間総所得金額金く支払金額間総所得金額算出給開始場合金証書金額い計算方法齢金額間所得金額所得計算 0 1,200,001 3,299,999 金額 3,300,000 4,099,999 金額 ×0.75 375,000 4,100,000 7,699,999 金額 ×0.85 785,000 1,200,000 方所得 700,000 700,001 65 歳未満金源泉徴収票表あ 1,200,000 65 歳以間総所得金額成 26 間総収入金額昨使用＝場合間総収入金額く必要経費 0 金額 1,299,999 700,000 方 1,300,000 4,099,999 金額 ×0.75 375,000 4,100,000 7,699,999 金額 ×0.85 785,000 間総所得金額注意生活保護扶助費資格ＳＳｔｔｅｅｐｐ失業給付金労災保険給付金遺族・障害金仕送申込所得間総所得金額合計収入あ方複数い場合算出間総所得金額足合わ合計間総所得金額算出間総所得金額。A週間総所得金額。B 間総所得金額。（週合計･･･＝ -8- 間総所得金額ＳＳｔｔｅｅｐｐ控除金額表該当確認目除算出一般控除除種別同居・扶養控除除対象者除額申込み本人を除く、同居又は同居しようとする親族及び 380,000 円× 遠隔地扶養親族人＝特定扶養親族控除扶養親族う齢 16 歳以 23 歳未満老人扶養親族割増控除扶養親族う齢 70 歳以人老人控除対象配偶者控除控除対象配偶者 250,000 人 × 円人＝ 100,000 × 人＝所得者本人及齢 70 歳以扶養親族 (1) 児童相談所人う中度軽度知的障害者定人 (2) 精神障害者保健福祉手帳障害者控除交付い人 2･3 270,000 人 (3) 身体障害者手帳 (4) 戦傷病者手帳症交付い交付い人人～6 3 人 × 人＝第 4 項症～第 5 款人齢 65 歳以障害福祉事務所長認定書 (5) 程度交付特別控除所得者本人及扶養親族う (1) 心神喪失常況人あ (2) 精神障害者保健福祉手帳程度 (1)(3) いあ人交付い知的障害定人 1 人 (3) 児童相談所重度 (4) 身体障害者手帳特障害者控除 (5) 戦傷病者手帳 3 項症交付い交付い人人人 1･2 人特項症 400,000 第弾被者う厚生労働大臣認定人＝人 (6) 原子 × い人齢 65 歳以 (7) 障害福祉事務所長 (8) 常就床要程度認定書複雑交付介護程度 (1)(3)(4) い要あ人人所得者本人 (1) 夫寡婦控除人 (2) 夫死 500 万死生死寡夫控除婚姻以又明人所得妻妻生死死得金額基礎控除額以い者あ若明夫婚姻扶養親族い人又い人生死明 270,000 × 所得 27 万く人い人夫離婚他 500 万後婚姻生計者以一い 270,000 控除対象配偶者又人控除金額合計 -9- 場合 × 人＝子所所得未満当該所得額人現者い人＝人離婚所得者本人扶養親族い所得 27 万当該所得額未満場合ＳＳｔｔｅｅｐｐ収入月額先求合計算出合計間総所得金額間総所得金額控除金額差引除控除金額合計収入平ＳＳｔｔｅｅｐｐ入居資格算出 ※ 額緩和記以外世帯収入額＝確認収入額収入収入額算出収入基準該当世帯申込確認くい ※ 以申込以額緩和世帯いペジ確認くい資格審査抽結果当選審査く入居予定者い方資格審査日時会場資格審査結果入居資格あ方居資格方資格審査必要 ◎全員必方種類世帯全員住民票所得所得そ旨あ持参うえ資格途通知い市営住宅入居承認書郵残念入知書類提出し書類記必要書類いく書類書類世帯全員証明続柄容記載あ方成 27 度成 26 分住民税決定証明書所得い方成 27 度成 26 分非課税証明書所得証明書証明書 3 ヵ月以内中学生以市町村長方発行しもい現在住住宅現在住居い除い全員必要限書類アパ民営借家等住い証明書身体等状況申立書親族等家該当項目住い - 10 - 賃貸契約書家方い方固定資産評価証明書所記入写用権記載 1」ペあジ ◎該当する方のみ提出してい区鶴島市く書類分書市税納税者成 26 親世帯寡婦寡夫単身申込該当方方入居者い場合居者給成 26 1 職場就職 1 障害者い特定中国残留邦人給い方成 26 業開業支援給付戸籍謄本配偶者戸籍謄本単身入居入居者資格認定支援給付 2 日以降方現在 2 日以降自営職島市長証明い厚生労働大臣被者認定い日起算いい引揚者ハンセン病療養所等い方申立書給開始用 14 ペ入所日必要ジ記載写 15 ペ写又勤務先ジ職証明書用代表者等証明 16 ペジ写以表裏い行写い方写者健康手帳写引揚証明書入所証明書国立ハンセン病療養所等長証明長又い書類婦人相談センタ所長証明母子生活支援施設長証明裁所決定保護決定書応 19 ペジ控え金支払通知書戦傷病者手帳被用写雇用保険給資格者証職証明書当時ＤＶ被害者世帯他事情確認住民票世帯全員続柄記載あ ※ 在留カ特永住者証明書カ ※ 期間在留カ等交付外国人録証明書カ表裏写 ※カ交付い方全員必要い方引揚経過死亡等税務署長提出開業税務署付確認事業所得等収支明細書用金証書及交付 ※そ鶴給証明書給支払証明書健康保険証写方戦傷病者手帳方本邦以生活保護給証明書福祉事務所行方給日本国籍度納税証明書身体障害者手帳等方成 26 1 2 日以降現在無職方現在無職者成 26 1 以降新金称戸籍謄本控除生活保護類書類提出い - 11 - くあ厚生労働省健康局疾病対策課入所入所写証明証明入居説明会市営住宅入居予定者書類用意指定納入通知書兼領収書事前連絡会場開催通知く封い写当初家賃 3 分敷金 10 日以席失格く出席いい参考案図新町住宅間ＤＫ会日時成 27 6 25 日木 10 時 30 分抽指定金融交付代表的間抽記連帯保証人所得証明書及印鑑録証明書添付後市営住宅入居可能日通知書説明会無断抽入居説明会領収印記書類確認供給公社あ方入居説明会場書類確認市営住宅入居請書機関納入決定会場鶴島市役所階会議室 - 12 - 埼玉県住宅申込時に現在すべ方が記入しく ◇現在住必要あ住居・身体等せ該当さ方し御利用く状況申立書コピさいいい住居状況該当す項目にレ印記入しくい住居種別 □ 一戸建 □ 長屋アパト所関係区分 □ 自己所 □ 借家 □ そ他 □ 借室 □ 借間 □ 親等所す住宅居 □そ他家賃共益費等負担 ◇市営住宅に入居希望す除く円／理由該当す項目にレ印記入しく □ 住宅以外建物若しく場所居住しい □ 安全上険又衛生上害状況あ住宅居住しい □ 他世帯 □ 現在住 □ 現在住宅立退 □ 現在住宅家賃収入対し著しく高い □ 身体上機能障害 □ そ他居又間借生活上不便あい住宅規模設備間要求等生活上不適当状況あけい生活上不便状況あ ◇市税納付状況該当す項目にレ印記入し □ 現在滞納しい市税 □ 現在滞納しい市税あ該当す方記入しく ◇単身入居申込 □ 何介護必要す一人入居すこ護記入くい。該当す項目にレ印記入しく介護問い又介護けこ決いい精神上著しい障害けこけいあ常時又介護介護けこ必要し居宅い現在住居居住人数人現在住居延床面積上記現在居住状況等い申し立しす本申立書申込無効さ異議申し立せい方記入㎡虚偽記載日埼玉県住宅供給公社理事長様住所氏 - 13 - 介困難状況あ ◇県営住宅・独立行政法人都市再生機構住宅・特定優良賃貸住宅に居住くい。成い。い＞特介護必要しい身体上又い。い】 □ □ くい方＜日常生活状況い。 ○ あ申込時 ※こ出成 26 さ場合 1 月 2 日以降必現在健康保険証写し必要あ職場ま就職しあわ方提出し提出しいくもお提下さい給与支払証明書採氏名月基本給用月日賞成与月日時間外勤務手当扶養親族職種そ他手当月人計成月月月月月月月月月月月月合計上記給与支給し成月こ証明しま日所在地給与支払者電名称及び代表者氏名給与し支払者く法人場合法人名代表者名記載し社印又印 ○ 代表者印ま個人場合個人印さい ●記載上ア注意さ給与支払者様へぼっ前 1 勤務先等イ記載事項ウ記載エ訂正箇所オ通勤手当等必要間勤務収入 1 記入ペンま満い場合必要あ給与原簿しい欄必訂正印押しく非課税部分収入記入し斜線引いそ当月け記入し正確転記しくさいボルペンくさいさいい - 14 - くさいまくさい当さ方し御利用くコピさい押事業所得等収支明細書氏名印 ○ 住所月日 ℡ 業種名事業所名称事業所所在地事業開始月日成月 ℡ 日月別収支内訳月別区分成月月月月月月月月月月月月合計申込時には必要あませ。成収入該当さ -15- 部計部計差引 ※ こ収支明細書を提出する方現金出納帳 ※ さかぼっ間間満い場合収支明細を証明きる帳簿を持参しくさいそ該当月け記入しくさい方はコピーして御利用ください。支出 ※これ成 26 1 月 2 日以降に退職し現在無職方に提出し申込時に必要ありませんいくもす退職証明書住所氏名上記者成月日付け退職し成証明者住所名称こを証明します月代表者名電埼玉県住宅供給公社理事長日印 ○ 番号様当さ - 16 - 方コピーをし御利用くさい申込時には必要ありません。内縁関係申立書私は月日から内縁関係にあことを申し立てます成申埼玉県住宅供給公社理事長立者住所氏名住所氏名月日印 ○ 印 ○ 様該当さ - 17 - 方はコピーをして御利用くさい申込時には必要ありません。婚約申立書私月日婚約しいこを申し立ます成申埼玉県住宅供給公社注入居可能日理事長前日ま立者住所氏名住所氏名月日印 ○ 印 ○ 様入籍しこ確認該当さ - 18 - こ条件方ますコピーをし御利用くさい ※ 申立書単身申込方護必要方提出しいく申込時必要あ注該当項目 ○ 囲又記入し単身入居くい入居者資格認定申立書現在あい等状況いし。1) あ現在い等住宅施設病院等そ他具体的。2) 住宅住い方しあ住い居室階層階階エレベタ無：無階以エレベタ無：無居しい方いいい。3) 施設病院等入方し施設病院等称施設病院等種類特別養護老人ム身体害者療護施設病院診療所そ他現在施設病院等市営住宅へ移転希望理由記入くい現在あ心身状況等いし。1) 護保険法市町村認定受けい → 裏面記入願いし受けいい。2) 日常生活い何福祉用具使用しい使用しい福祉用具種類：使用しいい。3) 現在い疾病等あ記入くい見項申立書内容相違あ埼玉県住宅供給公社単身入居入居者資格認定行うし社会福祉協議会等求必要あ場合い埼玉県住宅供給公社本申立書及び面接等調査知い社会福祉協議会等情報提供意し成意事日埼玉県住宅供給公社理事長様住所氏 ※埼玉県住宅供給公社単身入居入居者資格認定行うし必要協議会等意見求あそ場合埼玉県住宅供給公社調査知事項い社会福祉協議会等情報提供あ ‐19‐ 印 ○ あ社会福祉本申立書及び面接等護保険法認定受けい方し。1) そ内容要支援要護．．．．。2) あ現在日常生活基本的動作状況基本的動作護い護内容及び入居申込し市営住宅い受け予定し表中該当欄 ○印記入しい護必要場合現在受けい護内容入居申込け予定護内容い具体的記入くい現在日常生活基本的護動作関状況項動作全自分可能歩行食事入浴答え現在動作護内一動作全護保険部助部助居宅護サ必要必要護護保険市営住宅い護必要答え動作入居申込し市営住宅予定動作護護い居宅護サ受け内容護保険護保険以外ビス現在受けいし関容目部必要必要場合護内容護保険以外ビス護ランテ団体親族等い具体的注注排着脱衣等炊事洗濯掃除日常家事注 ○ 護保険以外護いう現在受けい ○ 後等い護内容市営住宅い受けい具体的記入く護内容い市町村頻度予定し実施団体いい ‐20‐ 護等内容護内容頻度記入く実施団体受問問いい合合わわせせ先先埼玉県住宅供給公社川越支所〒350-1101 川越市大字的場ベルアート－号室 tごl －－さax －－電話番号け違いに受付時間土日注意くだい祝祭日を除く案川越支所内図 8 30 ら 17 15 までです