訪問・通所リハビリテーション指示書
指示日： 平成
年
月
日
下記の通り、通所リハビリテーションを指示する
リハビリテーション アプローチ内容
運動機能
精神機能
移動能力
疼痛緩和
心肺機能
日常動作練習・指導
呼吸機能
生活環境整備
認知機能
その他：
リハビリテーションリスク
なし
あり ：
なし
あり ：
なし
あり ：
なし
あり
循環器系
骨関節系
全身状態
禁忌・運動制限
高血圧
狭心症
陳旧性心筋梗塞
その他
（
腰痛
膝痛
その他関節痛 （
その他
（
筋力低下
持久性低下
その他
（
不整脈
浮腫
）
肩痛
）
）
意欲低下
）
リハビリテーション留意事項
医師名
訪問指導指示
療法士が利用者の居宅を訪問し、運動機能検査、日常生活動作検査等を
行うことを指示する
前田整形外科・内科クリニック 通所リハビリ

診療情報提供書 （訪問リハビリテーション指示書）

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不眠、焦燥感、意欲低下、倦怠感 2～3 週間前からの不眠、焦燥