サービスＣ事例
事
例
No．
氏名
年齢： 性別： 介護度：
疾患名：
生活歴：
趣味・関心事
本人家族の希望：
開始時の状態と活動・参加
開始時は・・・
初回・
事業所名
回目・終了
経過としては・・・
経
過
アプローチ内容
アプローチ内容は・・・
アプローチ後の状態と活動・参加
アプローチした結果・・・
別添（生活リハビリ評価票）
目標設定（予後予測）
目標は・・・
例）写真
例）写真
氏名：
年齢：
性別：
疾患名：
本人の希望：
ｎ
担当者名（事業所名）：
アプローチ後の状況
開始時の状況
利用サービス：
支援内容
・
・
・
・
・
アセスメント：
ｎ
自立した活動
さ
例）写真動画
例）写真動画
自立した生活を継続するためのアドバイス：
そつそつ

訪問・通所リハビリテーション指示書

もの忘れ相談連絡シート(※相談機関⇔医療機関）