アレルギー食解除申請書 平成 年 月 日 プリムラ保育園 園長 様 保護者氏名 ㊞ ＊ 以前アレルギーの除去食を実施していたが、家庭でも十分に喫食し、アレルギーの反応が 見られないため、下記の児童においてアレルギー用給食の解除をして頂きたく申請いたします。 記 平成 年 月 日 （ 歳） 男 ・ 女 児童氏名 卵 卵製品（ マヨネーズ ・ 練り製品 ・ 肉類加工品 ・ 洋菓子類 ) 鶏肉 魚卵 牛乳 乳製品（ ヨーグルト ・ チーズ ・ バター ・ 生クリーム ・ 脱脂粉乳 ・ アイスクリーム） 大豆 ・ グリンピース 食物アレルギー 解除食品 （該当するものに 大豆製品（ 豆腐 ・ 生揚げ ・ 油揚げ ・ 納豆 ・ きなこ 等 ） 小麦（ パン ・ パン粉 ・ うどん類 ・ パスタ類 ・ ケーキ ・ クッキー 等 ） えび ○をつけて下さい） かに そば ピーナッツ 種子類（ ごま 等 ） 魚（ ） その他（ ） 除去を続けるもの 1 . ある （ ） 2 . なし 上記の申請について審査した結果、申請された食品に関してのアレルギー食を解除 いたします。また、今後ご家庭などで少しでもアレルギー反応とみられる症状が出た 保 育 園 処 理 欄 場合は速やかにお知らせください。 平成 年 月 日 解除食品 プリムラ保育園 栄養士 担任 副園長 園長
© Copyright 2024 ExpyDoc
