出陳番号 第28回2015FCIインターナショナルアジリティー競技大会 個人競技申込書 開催要領を承認の上、所定の出陳料10,000円を添え出陳申込みいたします。 出陳するカテゴリー・競技クラスに○印を付けてください。 競技クラス カテゴリー スモール ミディアム ラージ ２ 度・・・競技日：６日（土） ３ 度・・・競技日：７日（日） ※ジャーマン・シェパード・ドッグ、 ダックスフンド、 チワワ等毛種に バラエティーのある犬種は毛種をご記入ください。 性 別 毛 種 （正式名称） オス ・ メス フリガナ 本 犬 名 （英字） JKC登録番号 ─ （※1） 両 親 犬 出 陳 犬 犬 種 １ 度・・・競技日：６日（土） 生年月日 ／ 年 月 日 （※2） 父犬名 （英字） 母犬名 出 陳 者 ふりがな ク ラ ブ 会員番号 氏 名 同時申請 ─ 会費期限 申請日 （英字） ─ 新入会 ・ 会費継続 ・ 名義変更 ※いずれかに○を付け、 右欄に申請日をご記入ください。 ／ 月 日 （〒 − ）TEL − − ／緊急連絡先 − − 指 導 手 ふりがな ク ラ ブ 会員番号 氏 名 同時申請 ─ 会費期限 申請日 住 所 ─ 新入会 ・ 会費継続 ※いずれかに○を付け、 右欄に申請日をご記入ください。 ／ 月 日 （〒 − ）TEL − − ／緊急連絡先 − − 住 所 所属訓練所名（所属先がない場合、ご記入は不要です。） 公認訓練士資格 有 ・ 無 資 格 者 番 号 ／ 申込責任者欄 （〒 − ） 住 所 氏 名 印 ※申込責任者欄には個人名をご記入ください。 TEL − − ／ FAX − − ／緊急連絡先 − − 本部記入欄 ○上記申込責任者は、出陳に関しての照会先、案内等の発送先および出陳者の取りまとめの責任者となります。出陳者と同じ場合 は記入の必要はありません。尚、出陳申込後の領収書は出陳料の送金者へ直接お送りいたします。その他、当日の受付時にご 使用いただく受付票及び関係書類については、出陳者自身が申込責任者である場合を除いて、申込責任者にお送りいたします。 受付等に関する詳細については、各申込責任者にお問い合わせください。 ○申込締切後、又は当日申込は受付いたしません。 ○FAX での受付はいたしません。 ○申込は、JKC 事業部技術事業課までお願いいたします。 （※1）JKC登録番号のない犬（単犬登録申請中を含む）は受付できません。本会のクラブ会員の家族が指導手の場合、自己所有 犬に限り出陳できます。本会の公認訓練士の助手であっても、本会のクラブ会員でなければなりません。 （※2） 本競技大会は、 2013年12月5日及びそれ以前に生まれた犬が出陳できます。 出陳目録には、 当該犬のデータの他に所有者名並びに所在地（都道府県・市区）が掲載されます。 申込責任者 会員番号 送 金 者 会員番号 ─ ─ ─ ─ チェック 経理印
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