FAX.03-3556-9611 [email protected] 日本分子生物学会 シニア会員申請書 私は学会の定める年齢・会員歴に達していること、及び現在常勤職に就いていないことを申告し、 正会員からシニア会員への変更を希望いたします。 申請日 年 月 日 会員番号 姓（Last name） 名（First name & Middle name） 名 前 生年月日 印 ○ １９ 年 月 日 年 齢* 歳 会 員 歴* （通算） 年 *年齢・会員歴は申請時現在 連絡先 非常勤の所属機関 *いずれかに○ ・ 自宅 *連絡先は、会報等の送付先となります。 非常勤の所属機関を指定する場合、郵便物が正しく届くよう、 住所は部署名などまで記載してください。 （〒 － ） 住 所 TEL FAX E-mail *携帯メール不可 ◆その他変更・連絡事項◆ 備 考 特定非営利活動法人 日本分子生物学会 事務局 〒102-0072 東京都千代田区飯田橋2-11-5 人材開発ビル4階 Tel. 03-3556-9600
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