平成 年 月 日 平成２７年度・清水町商工会 清水町プレミアム商品券・取扱店登録申請書 フ リ ガ ナ 事業所名・法人名等 フ リ ガ ナ 取扱店一覧に掲載希望の名称 ※上記と同じ場合は記入不要 代表者名 担当部署・担当者名 事業所等所在地 業 種 駿東郡清水町 １．小売業 ２．製造業 ３．建設関連業 ４．飲食・サービス業 ５．その他（ 銀行・農協 信用金庫 種 振込指定口座 別 ） 支店 普通・当座 口座番号 NO. フリガナ 口座名義 ＴＥＬ ＦＡＸ ＊ 備 考 ＊ 区 分 会員 ＊ 受 付 日 平成 ＊ 受付番号 NO. ・ 非会員 年 月 日 ＊欄は記入不要です。 ＊営業所・支店等複数の場合は、それぞれ登録が必要ですので、適宜コピーして下さい。 本登録申請書で得た個人情報は、清水町プレミアム商品券発行事業に関する目的のみに使用 いたします。 平成 27 年 4 月 30 日(木)17 時までに、清水町商工会事務局に持参またはＦＡＸにてお申し込 み下さい。尚、取扱店には後日、詳細をご連絡申し上げます。 ＜清水町商工会：ＴＥＬ．０５５-９７５-６９８７ ＦＡＸ ０５５-９７１ ０５５ ９７１-４２２３ ９７１ ４２２３＞ ４２２３＞
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