様式第３号（第７条関係）
加古川市長 様
電動式生ごみ処理機購入補助金請求書
加古川市電動式生ごみ処理機購入補助金交付要綱第７条の規定により交付決定
を受けた補助金を請求します。補助金は指定口座に振込をお願いします。
補助金を受け 〒
ようとする者 加古川市
の住所
電話番号
補助金を受け
ようとする者
の氏名
印
,000 円
請求金額
振込指定口座
銀行 ・信用金庫
金融機関名
支所
協同組合・信用組合
種別
（○をつける）
普通
店番号
口座番号
当座
フリガナ
口座名義(※)
※ 補助金振込口座は、補助金を受けようとする者の名義の口座にしてください。
添付書類
・通帳の写し
支店

記入例 - 加古川市

清水町プレミアム商品券・取扱店登録申請書

ぼんぼり設置申込書