参加費還付請求書兼口座振替依頼書 記入方法 届出用紙に必要事項をもれなく記入・捺印のうえ、下記に郵送またはお持ちください。 FAX・メールではお受けできません。 杉並区産業振興センター 勤労者支援担当 あて 〒167-0043 杉並区上荻 1-2-1 インテグラルタワー２階 第１号様式 還付金額が不明な際は お問合せください 請求者の捨印をお 願いします。 （朱肉使用の印） 参加費還付請求書兼口座振替依頼書 \ 1 0 0 0 請求金額 捨印 杉 円 並 口座振替日以降の日付を ご記入いただくか、ブラン ク（空欄）でお願いします。 杉並区長 あて 事業所番号５桁を ご記入ください。 事業からの脱退又は所属利用者の減に伴い、既に納付済みの参加費の還付を請求します。 還付金の下記口座への振込みをお願いします。 (利用者番号 平成 年 月 日 27 5 1 ID105324 の 参加者番号 1 0 5 3 2 4 ‐ 0 0 0 ‐ 0 1 ※ ※ ※ ※ 後の 5 桁です。 ） 杉並○○産業株式会社 事業所名称 〒 事業所等所在地 １６７－００４３ 杉並区上荻１ｰ２ｰ１インテグラルタワー 請求者の押印をお 願いします。 （朱肉使用の印） ０３－３３９１－０３１７ 電話（ＦＡＸ） 代表取締役 杉並 太郎 請求者（代表者名） 杉 並 印 【指定口座】 △△△ 金融機関名 口座の種類 当座 左記以外（ ） 口座番号 スギナミマルマルサンギョウ（カ）ダイヒョウトリシマリヤク スギナミ タロウ 口座名義 杉並○○産業(株)代表取締役 杉並 太郎 脱退日 支店 1 2 3 4 5 6 7 フリガナ 区使用欄 振込み指定口座の 名義は、請求者の 口座をご指定くだ さい。 普通 □□ 銀行 信用金庫 信用組合 農協 平成 年 月 日 参 １．領収済 加 費 ２．未 納 月～ 月 参加費還付 有（ ヶ月） ・ 無 月～ 月 参加費入金 年 月 日 区使用欄 還付金額 ＠500円 × ヶ月 × 人 ＝ 円 記入不要 支払予定日 平成 年 月 日 受付 入力 台帳 です。 振込 受付印
© Copyright 2024 ExpyDoc
