平成
東明館高等学校長
年
月
日
殿
指定校推薦入試受験希望票
（卒業生用）
下記の通り指定校推薦入試を受験希望します。学校推薦をお願い申し上げます。
順
位
大
学
学
部
学
科
出 願 期 間
選 考 日
発 表 日
第１希望
/ ～
/
/
/
第２希望
/ ～
/
/
/
[注意]
（１）専願を前提とする大学で、重複合格が考えられる場合は複数の大学には
出願できません。
（２）被推薦者は、推薦会議で選考し、校長が決定します。
（３）原則として、推薦大学決定後の変更は認められません。
（４）本希望票の提出期限は９月５日（土）までです。それ以降の希望は原則として
認められません。
卒業年度 平成[
]年３月卒業 [
期生]
生徒氏名 [
]
保護者氏名 [
]
印