適用 被扶養者認定提出書類早見表 基本書類 ① 健康保険被扶養者届（２０歳以上６０歳未満の配偶者の場合は「健康保険被扶養者 （異動）届」 （３枚複写）を提出する） ② 扶養理由書（１６歳以上の者） ③ 被保険者との関係が確認できる公的書類（直近３ヶ月以内に発行されたもの） *住民票を提出する場合は、続柄・筆頭者が確認できるもの（省略されていないもの） ④ 基礎年金番号手帳の写し（２０歳以上６０歳未満の配偶者の場合のみ） ⑤ 国民年金第 3 号被保険者ﾛｰﾏ字氏名届（20 歳以上 60 歳未満の外国籍の配偶者のみ） 下表の添付書類①～④とは上記の基本書類を表示したもの。 ※「健康保険被保険者証」は送付しないでください。 ※【提出書類見本】を参照し、必要な書類を送付ください。 被保険者の収入の半分以上 認定不可 収入あり 収入 130 万円以上(60 歳以上 75 未満、 障がい者は 180 万円以上)の場合 被保険者の 収入の 半分未満 収入 130 万円未満（60 歳以上 75 歳未満、障 がい者は 180 万円未 満）の場合 学生 その他 自営業の場合は、 Ｑ＆Ａ Ｑ６参照 雇用保険受給中 収入なし １年以内に働いていた 配 偶 者 ※注意※ 認定不可 ①+②+④+「在学証明書」または「学 生証」写し（但し、収入がある場合は 下記「その他」の「収入を証明できる 書類」も添付） ①+②+④+年金改定通知書写 し・課税証明・所得証明等「収 入を証明できる書類」 基本手当日額 3,612 円（60 歳以上は日 額 5,000 円）以上 認定不可 基本手当日額 3,612 円（60 歳以上は日 額 5,000 円）未満 ①+②+④ +「基本手当日額の分かるもの」 （雇用 保険受給者証又は離職票 2 の写し） ※注意参照 雇用保険 受給資格 はあるが 現在受け ていない 雇用保険給付制限中 雇用保険は受給しない または受給期間延長中（予定） ①+②+④+「離職票 1・2（写）」 +「延長通知(手元にある場合のみ）」 ※注意参照 雇用保険受給終了 ①+②+④+「雇用保険受給資格 者証終了」写し 雇用保険に加入していなかった ①+②+④+「勤務先事業主の雇 用保険非適用証明」 雇用保険受給資格なし ①+②+④+「雇用保険の資格期 間が分かるもの」 共済組合だった（公務員） ①+②+④ +「退職が証明できる書類」 1 年以内は働いていない場合 ①+②+④+ 課税証明書・所得 証明等「収入を証明できる書 類」 自営業を廃業した場合 ①+②+④ +「廃業証明書」写し 基本手当日額 3,612 円（60 歳以上は 5000 円）以上を受給開始する場合は除外申請書の提出が必要です。 被保険者の収入の半分以上 認定不可 収入 130 万円以上（60 歳以 上 75 歳未満、障がい者は 180 万円以上）の場合 両親（養父母） ①+②+③ +年金振込通知書の写し、年金改定通知書の写し、 課税証明書、所得証明等「両親の収入を証明できる 書類」 （注）他の扶養者などがいる場合は他の扶養者が 扶養できない理由を②（扶養理由書）に詳し く記入する。 また、他の扶養者がいない場合は今回扶養に することになった理由を②（扶養理由書）に 記入する。 配偶者が 当組合の 被扶養者に 認定されて いる場合 同居 配偶者の両親 入 被保険者の収入の半分未満 収 両親（養父母含む） ・配偶者の両親 130 万 円 未満 （60 歳以 上 75 歳未 満、障がい 者 は 180 万円未満） の場合 ※両親の収入に関する添 付書類は、前頁配偶者の収 入書類を参照 認定不可 配偶者が 当組合の 被扶養者に 認定されて いない場合 ①+②+③ +「両親の収入を証明できる書類」 +「配偶者の兄弟の有無が確認で きる公的書類」+「両親との同居 が確認できる公的書類」 配偶者の 収入が被 保険者よ り少ない 配偶者の 収入が被 保険者よ り多い 被保険者の両親 別居 配偶者の両親 ①+②+③ +「両親の収入を 証明できる書類」 +「配偶者の収入 証明」+「両親と の同居が確認で きる公的書類」 認定不可 上記同居の両親の場合と同じ書類 +「仕送り額の分かるもの（振込者のわ かる通帳のコピー又は振込明細書３ヶ 月分以上）」 ※仕送り額は家族の収入の同額以上を 仕送りしていることが条件 認定不可 ★別居★ 別居の場合は、 「下記状況に応じた書類」＋「仕送り額の分かるもの（振込者のわかる通帳コピー又は振込 明細書３ヵ月分以上）」※仕送り額は、家族の収入の同額以上を仕送りしていることが条件 ①+③ 被保険者（職員）が父親の場合 配偶者に収入 がある場合 配偶者の収入が被 保険者より少ない ①+③+「配偶者の収入を証明でき る書類」 配偶者の収入が被 保険者より多い 認定不可 別居の場合は、「下記状況に応じた書類」＋「仕送り額の分かるもの」※家族の収入の同額以上を仕送りしていることが条件 仕送り額がわかるものとは・・・以下（１）、 （２）のいずれか （１） 未 配偶者に収入がない場合 （失業中または病気） ①+③ +「労務不能の旨の診断書または直前の健保 の資格喪失証明書・離職票の写し」等 配偶者と別居の場合 ①+③+「配偶者の記載のない住民票」 +「扶養の事実を証明できる書類」 ※Ｑ＆ＡＱ５参照 子 供 配偶者なし 認定不可 但し、事実上被保険者が扶養してい る場合は上記の「配偶者と別居」欄 と同じ書類を提出 配偶者が親権者の場合 配偶者と離婚 満 配偶者あり 歳 被保険者 （職員）が母親の場合 16 ①+③+「親権者の記載のある公的書 類」 被保険者（職員）が 親権者の場合 ①+③+「配偶者がいないことが確認 できる公的書類」 その他 被保険者の収入の半分以上 認定不可 収入 130 万円未 満（障がい者は 180 万円未満） の場合 1 年 以 内 に 働 い て い た 受給中 雇用保険 が 必 要 収入 130 万円以上（障がい者は 180 万円以上）の場合 自営業の場合は、 Ｑ＆Ａ Ｑ６参照 収入なし ●「配偶者についての確認書類」 ●「親権者の確認できる書類」（未成年の場合） ※ 被 保 険 者 が 母 親 の 場 合 収入あり 16 歳 以 上 被保険 者の収 入の半 分未満 ①+②+③+「在学証明書」または「学生証」 写し（但し、収入がある場合は下記「その 他」の「収入を証明できる書類」も添付） その他 ①+②+③+ 課税証明書・所得証明等 「収入を証明できる書類」 基本手当日額 3,612 円以上 （60 歳以上は日額 5,000 円以上） 基本手当日額 3,612 円 （60 歳以上は日額 5,000 円）未満 雇用保険受 給資格は あるが現在 受けていな い 雇用保険給付制限中 雇用保険は受給しない または受給延長中(予定) 認定不可 ①+②+③ +「基本手当日額の分かるもの」 （雇 用保険受給者証又は離職票 2 の写 し）※注意参照 ①+②+③+「離職票 1・2（写）」+「延長 通知(手元にある場合のみ)」※注意参照 雇用保険受給終了 ①+②+③+「雇用保険受給資格者証終了」写し 雇用保険に加入していなかった ①+②+③+「勤務先事業主の雇用保険非適用証明」 雇用保険受給資格なし ①+②+③+「雇用保険の資格期間が分かるもの」 共済組合だった（公務員） ①+②+③+「退職が証明できる書類」 1 年以内は働いていない場合 ※注意※ 学生 ①+②+③+課税証明書・所得証明等「収 入を証明できる書類」 自営業を廃業した場合 ①+②+③+「廃業証明書」 学生の場合 ①+②+③+「在学証明書」又は「学生証」写し 基本手当日額 3,612 円（60 歳以上は 5000 円）以上を受給開始する場合は除外申請書の提出が必要です。 Ｑ＆Ａ Ｑ１．収入とはどこまでの範囲ですか？ Ａ１．収入とは勤労（交通費）、年金、副業、家賃、利子配当等も含めます。退職金は含みません。 Ｑ２．親権者が母親（被保険者）である子供を扶養にいれたいのですが、親権の分かる書類とは 具体的に何を取り付ければ良いでしょうか？ Ａ２．「戸籍謄本・抄本」を取り付ける場合は、 「親権者 母」と記載のあるものを提出願います。 「住民票」の場合は、子の筆頭者欄が被保険者になっているものでも代用可能です。 Ｑ３．被扶養者届をまだ提出していないのですが、子供が病院に行きたい場合はどうすれば良いでし ょうか？ Ａ３．被扶養者認定日は被扶養者届を受付した日になります。 （新規取得、新生児等は除く）至急、被 扶養者届を提出ください。 申請書類が健保組合に到着して認定までに時間がかかる場合は、一旦全額自己負担していただき、 後日「療養費支給申請書」にて精算をしてください。 （又は、医療機関で精算できる場合もありま すので、医療機関へ相談してください） Ｑ４．パート収入がある妻を扶養に入れたいのですが、収入の分かるものとは具体的にどこで何を取 り付ければ良いですか？ Ａ４．給与収入金額が載っている「明細書」または「課税証明書」・「所得証明書」等（収入額の記載 があるもの）をお住まいの市区町村役所にて取り付けてください。 （役所によって収入の分かるも のの書類名称が異なる場合があります。） Ｑ５．今現在、離婚を前提に夫と別居中で子供を扶養に入れたいのですが、扶養の事実を証明できる 書類とは具体的にどのようなものでしょうか？ Ａ５．配偶者の記載のない住民票と、ひとり親医療証（写）又は事情報告書（詳細に）を提出願いま す。 Ｑ６．自営業の配偶者を扶養に入れたいのですが、必要書類はなにを揃えればいいでしょうか？ Ａ６．直近年度に税務署に申告した確定申告書の控えと収支内訳書の控え（写）を提出ください。 ただし、自営業の場合の必要経費部分につきましては、健康保険法上お認めできない部分があ りますので、健保組合で収支内訳書を確認し判断いたします。 Ｑ７．仕送り額の分かる書類とは何を揃えればいいでしょうか？ Ａ７．振込者の分かる通帳写しに仕送り該当部分が分かるようにマーカー等で線を引いたものを提出い ただくか、振込者と送金先の分かる振込明細書（３ヵ月分以上）を提出ください。 提出書類 収入の分かるもの 課税証明書、所得証明書等（収入額の記載あるもの） 給与明細（写）※最低３ヵ月分以上 年金証書（写）（直近の年度が記載されていること） 年金改定通知書（写）、年金振込通知書（写） 自営業の場合 被保険者と関係の分 続柄を確認する場合 かるもの 親権を確認する場合 確定申告書＋収支内訳書 （どちらも写） 戸籍謄本・抄本、住民票 各書類の発行先・ 請求先 市区町村役所 雇用主 年金事務所 税務署宛申告控え 市町村役所 戸籍謄本・抄本、住民票 学生と分かるもの 在学証明書、学生証（写） 学校長 退職が分かるもの 退職証明書、健康保険資格喪失証明書、離職票（写）等 事業所 ★ 提出書類見本は以下参照 【提出書類見本】 ◆住民票 住民票 世帯主 ◆戸籍謄本 見 本 １/１ 全 部 事 項 証 明 ×××市 第一 花子 本 籍 ×××市○○○区△△△町１丁目２番地 異 平１８． ×．× 動 年 月 日 住 所 見 本 異 動 事 由 転入 届 出 年 月 日 平１８．×．× 氏 名 戸籍事項 戸籍編製 ××県××市××町△番地 第一 花子 【編製日】平成××年○○月△△日 戸籍に記録されている者 【名】 花子 ダイイチ ハナコ 氏 名 本 1 籍 生年 月日 第一 花子 住民票 コード 性 市民と 謄写省略 別 女 なった 年月日 昭５２． ８． １ 昭××．×．×× 続 柄 筆 頭 者 ××県○○市△△区△△町３丁目４番地 世帯主 第一 花子 【生年月日】昭和５２年８月１日 【父】第一 ×雄 【母】第一 ○子 【続柄】長女 【続柄】 、【筆頭者】が 身分事項 出 生 【出生日】昭和５２年８月１日 省略されていないもの 【出生地】××県○○市 【届出日】昭和××年○○月△△日 【届出人】父 平１８．○．○ ××市○○区△△町４番地◇◇マンション101号室から転入 平１８． ×．×．届出 離 婚 ダイイチ イチロウ 氏 名 本 2 籍 第一 一郎 住民票 コード 性 謄写省略 別 男 生年 月日 平１５． ７． １ 市民と なった 年月日 昭××．×．×× 続 柄 筆 頭 者 ××県○○市△△区△△町３丁目４番地 子 【名】 愛 第一 花子 平１８．○．○ ××市○○区△△町４番地◇◇マンション101号室から転入 平１８． ×．×．届出 氏 名 本 籍 住民票 コード 性 別 市民と なった 年月日 以 下 余 白 【生年月日】平成１８年８月１日 戸籍に記録されている者 【父】第一太郎 【母】第一花子 【続柄】長女 身分事項 出 生 生年 月日 【離婚日】平成××年○○月△△日 【配偶者氏名】第一 太郎 【送付を受けた日】平成××年○○月△△日 【受理者】××県○○市長 【従前戸籍】××県○○市△△町△番地 第一太郎 続 柄 作成日が古くないもの 親 権 筆 （原則、３ヶ月以内） 頭 者 入 籍 【出生日】平成１８年８月１日 【出生地】××県○○市 【届出日】平成××年○○月△△日 【届出人】父 【親権者を定めた日】平成××年○○月△△日 【親権者】母 【届出人】父母 【親権者】が被保険者に なっていること 【届出日】平成××年○○月△△日 【入籍事由】母の氏を称する入籍 【届出人】親権者母 【従前戸籍】××県○○市△△町△番地 第一太郎 発行番号 00000000 △△区役所 この写しは、世帯全員の住民票の原本と相違ないことを証明する。 平成２４年 ×月 ×日 ×××市△△区長 ◆離職票１・２ ××× 市 区長印 これは、戸籍に記録されている事項の全部を証明した書面である。 平成 ２４年 ××月 △△日 見 本 被保険者が母親の場 合、【親権者】が『母』 になっているか ◆（非）課税証明書 ◆雇用保険受給資格者証 ◆ 雇用保険受給資格者証 ××県○○市長 日本 太郎 ××× 市長印 ◆雇用保険受給資格者証 見 本 （第１面） 雇用保険受給資格者証 表 求職申込年月日資格取得年月日 離職年月日 理由 受給期間満了年月日 150401 180430 33 180508 190430 離職時賃金日額 60歳到達時賃金 10,462 所定給付日数 90 受講開始年月日 基本手当日額 5,785 特殊表示（災、一括、巡相、市町村） 0 0 0 0 受講終了予定年月日 技能習 受講手当日額 支給開始 訓 練 等 得手当 特定職種受講 通所手当月額 写円 月 日 真 寄宿手当 月額 円 支払開始年月日 月 日 円 月 日 円 月 日 折 り 曲 げ 線 以 外 で は 折 り 曲 げ な い で 下 さ い 。） 公共職業 ( 支給番号 氏 名 被保険者番号 ×××××-××-×××××× ﾀﾞｲｲﾁ ﾊﾅｺ ××-××××××-× 年 月 日 支払方法（金融機関コード企業（口座） 求職番号 認定日 性別 年齢 生 女 29 ×××××-×××××× ×型-月 3-520801 ×××××× 住 所 又 は 居 住 所 （第3面） 裏 支給番号 氏名 ××××-××-×××-× 第一 花子 行数 処理月日 認定（支給）期間 日数 種 類 支給金額 残日数 備 考 ﾀﾞｲｲﾁ ﾊﾅｺ 4 ×××× ××-××××-× 管轄公共職業安定所 所在地 〒×××-×××× 東京都××区×× 離職理由変更 新理由 33 5 電話番号 03-××××-××××6 ×××× ××-××××-× ﾀﾞｲｲﾁ ﾊﾅｺ 次回認定日××月××日 ××公共職業安定所長 7 待機満了 待機満了日 ××××× 印 8 ××-××××-× 14 基本手当 \78,218 76 処 残2/3到達予定日×月×日 9 注 意 事 項 10 ××-××××-× 次回認定日××月××日 ﾀﾞｲｲﾁ ﾊﾅｺ 11 ××××××× 28 基本手当 \156,436 48 12 残45日到達予定日×月×日 ﾀﾞｲｲﾁ ﾊﾅｺ 次回認定日××月××日 13 ×××× ××-××××-× 理 14 ××××××× 28 基本手当 \156,436 20 15 支給終了又は期間満了間近です 16 ×××× ××-××××-× ﾀﾞｲｲﾁ ﾊﾅｺ 17 ××××××× 20 基本手当 \111,740 18 19 状 （第2面） 20 支給終了 支給終了と表示のあるもの ◆（非）課税証明書 見 本 ¥¥wdom.dai-ichi-life.co.jp¥E_root¥E0100000$¥10_健保組合¥00 総括¥14 ＤＮ総務 事務センター¥帳票¥適用¥記入見本¥非課税証明書見本.xls - Sheet1!A1 平成２４年度 市民税 ・ 県民税 ・ 非課税 証明書 納税義務者賦課期日現在 住 所 ○△市××町1-2-34 氏 名 第一 良子 単位：円 平成２３年１月１日から 平成２３年１２月３１日までの所得等 総所得金額 ￥××××× 分 離 課 税 の 所 得 金 額 の 内 訳 以下余白 総 所 得 金 額 の 内 訳 給 与 所 得 給与収入額が載 っているもの ￥×××××× 以下余白 給与収入金額 ￥×××××× 余白 所得控除額の内訳 所得控除額の合計 控除対象配偶者 一般 無 老人 無 \330,000 基 礎 控 除 扶養人数 0人 一般扶養 0人 \330,000 以下余白 H27.4 改訂
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