購入申込み様式４ Ｖｅｒ２ 平成２７年 月 日 一般枠 ・ 特別枠 長岡京市商工会 会長 山下 昌行 様 ※子育て・高齢者枠は特別枠をお選びください 「はっぴー建設券」購入申込書 下記のとおり、「はっぴー商品券」の購入を申し込みいたします。 ※ 太線枠内をご記入ください。 １．購入申込書（購入希望者記入欄） 受付番号 建設券発行番号 ふ り が な ㊞ 氏 名 住 所 電話番号 〒 - 長岡京市 ０７５－ 施工場所が上記住所 と異なる場合のみ 〒 - 長岡京市 購入希望枚数 50,000円券× 枚 支払い予定日 平成 年 月 日 ２．工事確約書（事業所記入欄） 上記のお客様と工事の請負契約を締結しましたので、下記のとおり報告いたします。 事業所名 事業所住所 〒 - 長岡京市 電話番号 ０７５－ 代表者名 ㊞ 工事着手予定日 平成 年 月 日 工事完了予定日 平成 年 月 日 工事内容 （主たるもの） 円 工事請負金額 子育て世代との同居 １８歳以下のお子様と同居の有無 → 有 無 高齢者との同居 ６０歳以上のご家族と同居の有無 → 有 無 ※一般枠申請においては、施主様の運転免許証（写）又は、住民票（原本）の添付を願います。 ※施主と同居する１８才未満のお子様又は、６０才以上の高齢者様と同居されている場合は、 同居の有無を判断 するための 住民票（謄本）を添付願います。 ※施主が特別枠対象となる場合は、運転免許証（写）又は、住民票（原本）を添付願います。 ※控えが必要な場合は、コピー等をお願いいたします。
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