申込書 - テクノ自動車学校

免除等の確認
アーク溶接特別教育申込書
写真貼付
完全に貼付して下さい
(3cm以上×2.4cm以上)
背景が無地の証明写真
を貼り付けてください。
※申込後の返金はありませんので、注意ください。
※受講可能期間は振込み後1年間まで有効。振込み後の受講者の変更は出来ません。
家庭用プリンタで出力
した写真は不可
※カード作成時、スキャンで
きれいに読み込めない為
テクノ教習センター長様
申込日
年 月 日 生 年 月 日
フ リ ガ ナ
氏 名
㊞
年 月 日生
本籍地
フ リ ガ ナ
〒
都 道
住 所
府 県
携帯電話番号
自宅電話番号
テクノ教習センター発行の特別教育修了証が ある ・ ない
あるの方は、テクノ教習センター発行の修了証全てに○をお願いします。
クレーン ・ 小型車両建設機械 ・ 低圧電気
コース
○
Aコース 学科のみの方
実技講習実施証明書
上記受講者は、労働安全衛生法に基づくアーク溶接等の業務に係る特別教育(労働安
全衛生規則第36条第3号・安全衛生特別教育規程第4条)のうちのアーク溶接装置の取
扱い及びアーク溶接等の作業の方法の実技教育を10時間以上行ったことを証明します。
平成 年 月 日
事業所名
住 所
代表者名
電 話
印
( ) -
実技講習実施証明書は会社法人、学校法人の横印 マル印が必要です。
個人、個人事業主の印では、当社では実施証明となりませんので注意してください。
実技講習実施証明書に印がない場合、受講出来ません。
営業担当
講習開始日
/
/
/
/
料金の納入
受講番号
修了年月日
/
振込・現金
/
¥ 印
No,
無料送迎バス
利用の有無
(どちらかに○印)
必要 ・ 不要(マイカー)
送迎利用の方は、前日
の17時までに予約を
お願いします。
コース
申し込み後、他の講習・コースに変更、受講者の変更、受講料の返金はできません。
受講日の1週間前までに入金・必要書類がそろっていない場合は受講できません
講習料金は、予告なく改定することがありますので、ご了承ください。
天候・天災により日程が変更する場合があります。
受講日より6ヶ月を過ぎると最初から受講しなければりませんので注意してください。
※ 持参するもの
印鑑・筆記用具
本人確認ができるもの(免許証、保険証等)
※ 複数名で申し込みの場合は、この用紙をコピーして使用して下さい。
場所
平成27年05月01日改定
住民票(コピー)貼り付け のりしろ
※用紙の上部、角を合わせて貼り付けてください。
住民票・技能講習修了証・免許証 貼り付け用紙
※コピーした物
※①または②の証明書により本籍地の確認が必要です。
本籍地が記載されてないものは無効です。
IC埋込の新自動車免許証・健康保険証は本籍が記載されて
ない為以下のいずれかの書類のコピーを貼り付けてください。
表
裏
① テクノ自動車学校で取得した(他社は無効)技能講習・特別教育・安全教育・特例講習
いずれかの修了証のコピーを貼り付けてください。
② 本籍記載の住民票(住民票を取得する時に必ず本籍記載にチェックをいれて取得して
ください。)のコピーを貼り付けてください。
免除に必要な書類貼り付け枠
現在 取得されている技能講習修了証・自動車運転免許証等のコピーを
貼り付けてください。
免除項目に該当しない場合は貼り付ける必要はありません。
行政処分中(運転免許停止処分、取消処分)は受講できないコースがあります。
表
裏
表
裏