免除等の確認アーク溶接特別教育申込書写真貼付完全に貼付して下さい (３ｃｍ以上×２．４ｃｍ以上）背景が無地の証明写真を貼り付けてください。 ※申込後の返金はありませんので、注意ください。 ※受講可能期間は振込み後１年間まで有効。振込み後の受講者の変更は出来ません。家庭用プリンタで出力した写真は不可 ※カード作成時、スキャンできれいに読み込めない為テクノ教習センター長様申込日年　月　日　生　年　月　日フ　リ　ガ　ナ氏　名㊞年　月　日生本籍地フ　リ　ガ　ナ〒都　道住　所府　県携帯電話番号自宅電話番号テクノ教習センター発行の特別教育修了証が　ある　・　ないあるの方は、テクノ教習センター発行の修了証全てに○をお願いします。クレーン　・　小型車両建設機械　・　低圧電気コース ○ Aコース学科のみの方実技講習実施証明書上記受講者は、労働安全衛生法に基づくアーク溶接等の業務に係る特別教育（労働安全衛生規則第３６条第３号・安全衛生特別教育規程第４条）のうちのアーク溶接装置の取扱い及びアーク溶接等の作業の方法の実技教育を10時間以上行ったことを証明します。平成　年　月　日事業所名住　所代表者名電　話印（　）　－実技講習実施証明書は会社法人、学校法人の横印　マル印が必要です。個人、個人事業主の印では、当社では実施証明となりませんので注意してください。実技講習実施証明書に印がない場合、受講出来ません。営業担当講習開始日 / / / / 料金の納入受講番号修了年月日 / 振込・現金 / ￥　印 No, 無料送迎バス利用の有無（どちらかに○印）必要　・　不要（マイカー）送迎利用の方は、前日の１７時までに予約をお願いします。コース申し込み後、他の講習・コースに変更、受講者の変更、受講料の返金はできません。受講日の１週間前までに入金・必要書類がそろっていない場合は受講できません講習料金は、予告なく改定することがありますので、ご了承ください。天候・天災により日程が変更する場合があります。受講日より６ヶ月を過ぎると最初から受講しなければりませんので注意してください。 ※　持参するもの印鑑・筆記用具本人確認ができるもの（免許証、保険証等） ※　複数名で申し込みの場合は、この用紙をコピーして使用して下さい。場所平成27年05月01日改定住民票(コピー)貼り付けのりしろ ※用紙の上部、角を合わせて貼り付けてください。住民票・技能講習修了証・免許証　貼り付け用紙 ※コピーした物 ※①または②の証明書により本籍地の確認が必要です。本籍地が記載されてないものは無効です。 IC埋込の新自動車免許証・健康保険証は本籍が記載されてない為以下のいずれかの書類のコピーを貼り付けてください。表裏 ① テクノ自動車学校で取得した(他社は無効)技能講習・特別教育・安全教育・特例講習いずれかの修了証のコピーを貼り付けてください。 ② 本籍記載の住民票(住民票を取得する時に必ず本籍記載にチェックをいれて取得してください。)のコピーを貼り付けてください。免除に必要な書類貼り付け枠現在　取得されている技能講習修了証・自動車運転免許証等のコピーを貼り付けてください。免除項目に該当しない場合は貼り付ける必要はありません。行政処分中（運転免許停止処分、取消処分）は受講できないコースがあります。表裏表裏