東京アート株式会社　行管理番号個人情報訂正、追加、削除、利用停止、消去の申請書下記の必要事項をご記入いただき、ご本人確認書類等を添付の上、東京アート株式会社お客様相談室宛てに郵送下さい。なお、郵送料は申請者の負担となります。申請日：　年　月　日請求内容をご指定ください。請求内容 □ 訂正 □ 追加 □ 利用停止 □ 消去 □ 削除申請者（訂正等対象者）記入欄　※申請を代理で行う場合は“訂正等請求者記入欄”に記載してください。ふりがな生年月日㊞氏　名西暦年月日〒住　所電話番号 - メールアドレス - ＠下記のうちより１種類を本書に添付の上、送付ください。また、送付する書類にチェックを記載ください。 □ 運転免許証のコピー □ 住民票（原本。発行日より３か月以内のもの） □ 各種健康保険証のコピー本人確認書類 □ パスポートのコピー訂正等請求者記入欄　※訂正等対象者と異なる場合にのみ記載してください。 □ 法廷代理人（該当に〇をつけてください。）ふりがな㊞氏　名本人との関係（　親権者　・　成年後見人　・　その他　（ □ 委任代理人〒住　所電話番号 - - 法廷代理人の場合（いずれか一つを選び添付し、訂正等対象者選択項目にチェックを記載ください）との関係を証明する書類委任代理人の場合（いずれも添付必須）メールアドレス＠ □ 戸籍謄本（親権者の場合。原本。発行日より３か月以内のもの） □ 扶養家族が記載された保険証のコピー（有効期限内のもの） □ 登録事項証明書（原本。発行日より３か月以内のもの） □ 裁判所の選任決定書のコピー □ 委任状（弊社指定、実印押印が必要） □ 開示対象者の印鑑登録証明書（原本。発行日より３か月以内のもの）下記のうちより１種類を本書に添付の上、送付ください。また、送付する書類にチェックを記載ください。本人確認書類 □ 運転免許証のコピー □ 住民票（原本。発行日より３か月以内のもの） □ 各種健康保険証のコピー □ パスポートのコピー各種回答報告書送付先は、上記に記載いただきました申請者（訂正等対象者）もしくは訂正等請求者宛てとなります。各種回答報告書送付先 □ 申請者（訂正等対象者）宛て □ 訂正等請求者宛て 1/2 ）１．訂正、追加依頼の場合は、こちらをご記入ください。訂正・追加該当箇所に〇をいただき、現在の登録内容及び訂正・追加の内容をご記入ください。該当内容名前・住所・電話・ FAX ・メールアドレス詳細をご記入ください。現在の登録内容訂正・追加の登録内容２．利用停止依頼の場合は、こちらをご記入ください。弊社サービスの利用停止を依頼する理由として、該当する番号を選びチェックをしてください。その他をご選択の場合は、詳細を（　）内にご記入ください。 □ １．当社が個人情報保護方針に記載、もしくはご注文用紙及び「あづみ野湧水」WEBサイトのご注文ページに記載しております利用目的の範囲を超えて、貴殿の個人情報を取扱いしている為。 □ ２．当社が偽りその他不正の手段により、貴殿の個人情報を取得している為。 □ ３．当社のサービスの利用を中止する為。 □ ４．その他　（）上記項目の内、１・２を選ばれた方にお聞きします。当社が上記に当たる利用を実施しているとお考えになった理由をお聞かせください。下記は弊社記入欄となります。ご記入いただく必要はありません。お客様相談室　受付担当個人情報管理担当個人情報管理担当お客様相談室　受付担当【本人確認書類】【対応内容】【対応内容確認】【対応内容確認】 □ 運転免許証 □ 訂正 □ パスポート □ 追加 □ 各種健康保険証 □ 削除 □ 住民票 □ 利用停止【代理人確認書類】 □ 内容確認 □ 回答書類発送 □ お電話での返答 □ 消去 □ 戸籍謄本 □ 選任決定書 □ 回答書類記入 □ 保険証 □ 登録事項証明書 □ 委任状/印鑑登録証明㊞㊞㊞㊞ / / / /