平成 年 月 日 平成２８年熊本地震の発生に伴う受験地変更届 工業所有権審議会会長 殿 平成２８年度弁理士試験短答式筆記試験において、福岡会場での受験が困難となったた め，以下のとおり申請します。 １ 氏名 ２ ふりがな ３ 電話番号 （電話番号は、日中必ず連絡がとれる番号を記入してください。携帯電話でも結構です。） ４ メールアドレス （受験願書に記載した内容から変更がある場合のみ、記入してください。） ５ 変更後の受験地 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------宛先：〒１００－８９１５ 東京都千代田区霞が関三丁目４番３号 特許庁内 工業所有権審議会会長宛 注意事項 ・簡易書留での発送を推奨します。 ・送付先や電話番号の変更がある場合には、送付先変更届も同封してお送りください。
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