別紙
女性職員休養室使用申請書
平成
年
月
日
理事（総務担当） 殿
国立大学法人弘前大学女性職員休養室を使用したいので，以下のとおり申請します。
なお，使用にあたっては「使用心得」を遵守するとともに，運用責任者の指示に従い
ます。
ふりがな
氏名
所属部局
職種
学内内線：
連絡先
メールアドレス：
携帯電話：
主な利用目的
□休養
□搾乳
休養室の使用頻度と
使用予定時間
提出先：総務部人事課職員支援担当