TAKEOFF下赤塚店　買取依頼書東京都公安委員会　古物営業法により、本人確認が必要です。このページをこのまま印刷してお使い頂くか下記の項目をメモ用紙にご記入・ご捺印して頂き。お売りになりたい商品と同梱しご発送下さい。尚、口座名義が依頼書及び証明書の御氏名と同一のものでない場合や記入漏れやご捺印忘れ等の場合は弊社にて買取出来ませんのでご注意下さい。 ※印のついている箇所は必ずご記入・ご捺印下さい。個人情報が流出する事はありません。 ※お名前優先連絡先ふりがな ※　印（自宅・携帯・メール）←いずれかに○をして下さい ※お電話番号自宅　/携帯メールアドレス ※ご住所〒免許証・保険証・パスポート・住民票（３ヶ月以内） ※証明書コピー（住所変更等されている場合、裏面コピーもお願いいたします） 18才未満の場合には保護者の方の身分証明証のコピー保護者の方の口座情報にてご記入を、お願い致します。 ※生年月日西暦　年　月　日 ※職業売却品物点数点銀行名　（銀行/信用金庫）振込先　銀行支店名口座番号口座名義（フリガナ） ※口座名義は証明書の方のみの対応となります。上記の必要事項を印刷しご記入の上、売却品物商品・上記買取依頼書・身分証明書の３点を一緒にご同封の上、下記住所までお送り下さい。〒175-0093　東京都板橋区赤塚新町2-2-4　ＤＲホームズ1Ｆ TEL03-5998-8828　TAKEOFF　下赤塚店　買取部門宛古物商　東京都公安委員会　第305580408364号　TAKEOFF下赤塚店上記の必要事項を印刷しご記入の上、売却品物商品・上記買取依頼書・身分証明書の３点を一緒にご同封の上、下記住所までお送り下さい。〒177-0051　東京都練馬区関町北1-1-40 TEL03-6850-6656　株式会社ミラクル企画　買取部門宛古物商　東京都公安委員会　第３０５５８０４０８３６４号　株式会社ミラクル企画買取依頼書・身分証明書の３点を