ポーラスブロック試験依頼書 3-２ (整理番号） （公財）長崎県建設技術研究センター 理事長 様 試験済み供試体 サイン 持ち 帰る 放棄 する 必ずどちらかに印を つけてください 山田 会社コード 210 会社コード － 〒 試験 依頼者 手数料の支払い及び試験 成績書の発送先となります 856－0026 〒 依頼 代理人 株式会社 ナーク建設 (施工会社名) (会社名) 住 所 住 所 試験成績書の宛名欄 に記載されます 電話番号 担当者名 ナーク生コン 株式会社 長崎県大村市池田２丁目１３１１－ ３ 電話番号 0957-54-3500 担当者名 山田 太郎 ポーラスブロック試験について下記のとおり依頼します。 記 コード 試験項目 単 位 件数 C09 圧縮強度 １本 1 C06 キャッピング １本 工 種 管理用 工事名 ＊ 発注者名 （担当部署） ＊ 単 価 金 額 コード 試験項目 単 位 件数 1,080 1,080 C14 連続空ゲキ率 １本 1 1,400 長崎県大村市 養生方法 １.標準養生、2.現場空中、3.現場水中 4.現場封緘、5.現場封緘砂中 事業種別 1.公共事業、2.民間事業、3.その他 2 3 1供試体、2コア 工事種別 ＊ № 2 1.土木工事、2.建築工事、3.その他 5 月 10 日 材齢（日） 試験予定年月日 平成 24 年 5 月 25 日 ＊ mm 粗骨材最大寸法 1 気中質量 （ｇ) 直径 （ｃｍ） 直径平均 （ｃｍ） 高さ （ｃｍ） 連続空ゲキ率 （％） ＊ 1.設計基準強度、2.品質基準強度 3.呼び強度 1 2 ス ラ ン プ又は mm スランプフロー 3 1 ＊ 2 3 ＊ 4 1早強、2普通、3高炉A、4高炉B、５その他 （ｇ) 3 ２ Ｎ/㎜ № 年 水中質量 額 3,780 18 ＊ № 24 セメントの種類 2,700 計 強度σ＝ 平成 φ 2,700 打設年月日 供試体形状寸法 金 県発注分は、「課」まで 正確にご記入ください。 施工場所 供試体番号 単 価 平 均 記載の必要がない欄は＊を記入してください 平均 ２ （Ｎ/㎜ ） cm
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