アスファルト試験依頼書 5 (整理番号） （公財）長崎県建設技術研究センター 理事長 様 試験済み試料 持ち 帰る 山口 — 試験 依頼者 必ずどちらかに印 をつけてください 会社コード 〒 手数料の支払い及び試験 公共工事にかかる試験結果について、NERC 成績書の発送先となります から発注者へ連絡することを承諾いたします。 サイン 放棄 する 会社コード 856-0026 〒 依頼 代理人 株式会社 ナーク建設 ナーク道路 株式会社 (施工会社名) (会社名) 住 所 住 所 試験成績書の宛名欄 に記載されます 電話番号 210 担当者名 長崎県大村市池田２丁目１３１１－３ 電話番号 0957-54-3500 担当者名 山口 一郎 アスファルト試験について下記のとおり依頼します プラント番号 ※試験項目ごとに依頼書を記入 記 試験項目 コード E01 件数 2 抽 出 単 価 金 事前審査抽出 E08 事前審査ホイールト ラッキング（密度） 2,160 E11 9,720 E12 路面動的摩擦試験 （ＤＦﾃｽﾀｰ法） 8,960 9,720 E13 現場透水試験 7,780 E15 アスファルト 針入度試験 3,670 38,230 長崎県 ○○振興局 △△部 道路課 ＊ g/cm3 ＊ 舗装厚 cm No 測点 1 №１ 平成 27 年 7 月 16 日 6 2 №２ 平成 27 年 7 月 18 日 7 測点 額 17,280 県発注分は、「課」まで 正確にご記入ください 長崎県○○市□□町 基準密度 5,620 計 7,670 発注者名 金 38,120 路面すべり抵抗試験 （ＢＰＮ法） 主要地方道○○線道路改良工事 施工場所 単 価 87,910 E10 回収試験（針入度含） 工事名 （担当部署） 件数 事前審査ホイールト E09 ラッキング（試験） アスファルト 2,160 E02 E06 試験項目 コード 17,280 8,640 密 度 （カサ密度) 密 度 （ノギス法） 事前審査マーシャル E03 密度（カサ密度） 事前審査マーシャル E05 密度（ノギス法） 額 20 舗設日 No アスファルト量 測点 5.2 % 舗設日 平成 年 舗設日をご記入ください 年 平成 月 日 月 日 3 平成 年 月 日 8 平成 年 月 日 4 平成 年 月 日 9 平成 年 月 日 5 平成 年 月 日 10 平成 年 月 日 53.0 ％ 19.0 99.6 ％ 0.6 26.6 ％ 37.5 ％ 13.2 82.2 ％ 0.3 16.7 ％ 31.5 ％ 4.75 56.3 ％ 0.15 8.7 ％ ％ 2.36 42.5 ％ 0.075 6.0 ％ 粒 度 （フルイ目の 大きさ mm） 26.5 100.0 1 密粒(13)、2 密粒(20)、3 粗粒(基層)、4 粗粒(中間層)、5 密粒ギャップ、６透水性(13)、７ ポーラス アスコンの種類 8 再生密粒(13)、9 再生密粒(20)、1０ 再生粗粒(基層)、11 再生粗粒(中間層)、12 細粒度、13、再生細粒度 14 その他(内容) 8 アスファルト種類 再生アスファルト 記載の必要がない欄は＊を記入してください
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