NPO 法人 川の自然と文化研究所 入会申込書 年 月 日 会員区分（次のいずれかに○印をつけて下さい。 ） 会員（一般・学生） （一般会員 3,000 円、学生会員 1,000 円） 賛助会員（個人・団体・企業） ＿＿＿口 （一口 10,000 円） 名前（ふりがな） 年生まれ １９ 自宅住所 〒 性別 （ 男 ・ 女 ） ― 電 話 （ ） − ファックス （ ） − Ｅメール ご職業 （※お持ちの方はできるだけご記入ください） 学生 会社員 主婦 公務員 自営業 その他（ 勤務先名（ふりがな） 勤務先住所 〒 電 話 （ ） − ファックス （ ） − 所属部課名 ※ご担当者名 〒399−8205 長野県安曇野市豊科 2209 番地 11 特定非営利活動法人 川の自然と文化研究所 TEL/FAX：0263−72−3768 内線 ）
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