様式1-1 脳PET検査（保険診療）予約申込書先ずお電話でお問合せ頂いた後、以下ご記入の上 FAXにてご送信ください TEL : 053-584-6581 FAX : 053-584-6582 浜松PET診断センター　宛検査日受付平成　年　月　日　（　）検査 FDG検査（　脳腫瘍　難治性てんかん）保険証・高齢者脳循環代謝検査（脳血管障害など）性別生年月日年　月　日フリガナ受診氏名者情報午前（9:30）　午後（13:30）住所連絡先電話番号保険者番号記号区分一部負担金の割合番号公費負担者番号受給者番号医療機関名診療科公費依頼元住所医師名連絡先電話番号 ※　診療情報提供書も併せてご送信ください〒434-0041 静岡県浜松市浜北区平口5000番地フリーダイヤル : 0120-584-645 TEL : (053)584-6581 FAX : (053)584-6582 ホームページ : http://www.hmp.or.jp メール : [email protected] 150812 様式 1-2 脳 PET 検査（保険診療）診療情報提供書平成年月日診療情報提供書は、検査予約申込書と合わせて FAX にてご送信下さい浜松 PET 診断センター（ TEL:053-584-6581 フリガナ平成検査日患者氏名生年月日年齢職業住所年歳月日年午前（ 9:30）月日午後（ 13:30）医療機関名診療科医師名電話番号身 FAX:053-584-6582）移動方法 cm 長体独歩車椅子ストレッチャー Kg 重臨床診断名糖代謝（ 18F-FDG）検査目的脳循環・酸素代謝（ 15O-ガス）既往歴家族歴臨床経過神経学的所見神経心理 MMSE（テストその他（） WAIS-R（） WMS-R（）） CT, MR, Angio 等画像所見 MRI 撮影可不可（〒434-0041 静岡県浜松市浜北区平口 5000 番地フリーダイヤル : 0120-584-645 TEL : (053)584-6581 FAX : (053)584-6582 ホームページ : http://www.hmp.or.jp メール : [email protected] ） 150812 様式1-3 脳PET検査（保険診療）予約案内以下の内容をご確認頂き、検査当日に本状を受付にご提示ください様検査実施日時平成　年　月　日　（　）受付時刻午前（9:30）　午後（13:30）検査終了予定時刻検査実施場所住所〒433-0041 静岡県浜松市浜北区平口5000 名称浜松PET診断センター診療部電話番号 053-584-6581 ※受診者様ご都合により、検査時間に遅れたり来院できなくなった場合は、必ずご連絡ください検査内容 FDG検査（　脳腫瘍　難治性てんかん）脳循環代謝検査（脳血管障害など）検査当日ご持参頂くもの脳PET検査予約案内（本状）検査費用に関して診療情報提供書（原本）保険証検査費用検査終了後、法定診療報酬額を請求させて頂きますので、当日現金（カード可）にてお支払下さい。請求額は実施内容・負担割合により変化します（1万円強～4万円弱） ※その他、主治医様からの書面などございましたら、併せてご持参ください注意事項検査前日検査当日・ジョギング・水泳などの運動やマッサージなど、筋肉を刺激する行為はお避け下さい【午前検査の方】朝食抜きでお越し下さい【午後検査の方】朝食は朝8時までにお願いたします。昼食は抜きでお越し下さい・正確な検査を実施する為、検査直前は糖分を含む飲食は厳禁です。飴玉やガム、ノンカロリーや無糖表記のある食品も摂らない様にお願い致します・水／日本茶／ウーロン茶などによる水分摂取は問題ございません・必要に応じ、ご家族の付添（1名）をお願い致します。ご家族専用待合室はございませんが、廊下待合をご利用頂けます検査後日・体調不良等の異常が出た場合は、かかりつけ医にご相談ください ※その他、ご不明な点につきましては、お気軽におたずねください〒434-0041 静岡県浜松市浜北区平口5000番地フリーダイヤル : 0120-584-645 TEL : (053)584-6581 FAX : (053)584-6582 ホームページ : http://www.hmp.or.jp メール : [email protected] 150812