受験・允可申請書及び宿題提出用紙 別紙、「昇級・昇段受験案内」に記載の「誓約事項」を承諾の上、宿題を添えて考試を受験すること、 並びに考試合格後、該当階級の允可を申請します。考試後、直ちに受験料・允可料を納入します。 記入日 年 月 日 ホッチキス ※太枠内を記入 所属名 ふりがな 拳士名 印 拳士コード 才 8級 7級 6級 5級 4級 3級 2級 1級 初段 6級 5級 4級 3級 2級 1級 初段 二段 三段 切り取り線 受験をする階級 少年部 ※現在の次の階級 （該当を○で囲む） 一般部 年齢 ※提出前に予め責任者の確認を受けてください 以下、考試員会記入欄 秀 優 評価 （○印） 良 可 責任者サイン又は印 不可 ホッチキス 宿題 テーマ 採点者 サイン又は 印 備考 ※ この用紙は宿題の表紙です。必ず原切り取り線で切り取り、原稿用紙の最前につけて下さい。 ① Ａ４用紙で印刷し、切り取り線で切り取るとＢ５サイズになります。 ② 原則市販のＢ４原稿用紙にボールペン、インクで書いてください。 ③ 原稿用紙の書式でのパソコン出力も可とします。（Ｂ４二つ折り） ④ 少年部は、濃い鉛筆での提出も認めます。 ⑤ 内容につては、テーマについてよくまとめられていれば（もうらしていれば）、行数は問いません。 ⑥ 受験者は会場使用料１，０００円を納入してください。 2015/3/15 茨城県少林寺拳法連盟管理書類
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