様式第１号（第２条関係） 第 号 雨水排水計画届出書 年 月 日 市川市長 申請者住所 申請者氏名 電話 代理者住所 代理者氏名 電話 市川市宅地における雨水の地下への浸透及び有効利用の推進に関する条例 第６条第１項の規定により、雨水排水計画を下記のとおり届け出ます。 建 築 場 （地 所 建築物の用途 番）市川市 番 （住居表示）市川市 番 □一戸建ての住宅 □共同住宅 □その他（ 建 築 面 積 ㎡ 汚 水 排 水 □公共下水道（□分流式 □合流式） □浄化槽（□合併・□既存・□集中） 水 □ 雨水浸透施設設置 浸透桝 基 浸透トレンチ ｍ □適用除外 （□適地外 □高水位 □傾斜地等 □開発） 雨 水 排 号 ） 建築確認の申請先 確認受付日・番号 備 年 月 日 第 考 添付図書 １ 申請地付近の見取案内図 （住宅地図又は都市計画図） ２ 平面図（雨水浸透施設の配置、形状、寸法及びこう配を表示すること） ３ 雨水浸透施設の構造図 （技術的細目に規定する標準構造図に従い設置する場合は省略できる） 号
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