ぐんま県民カレッジ連携講座 第1回高崎経済大学地域科学研究所連携公開講座 受講申込書 FAXでのお申込み ⇒ 027-343-7103 Eメールでのお申込み ⇒ [email protected] 申込日:2016年 ふりがな 月 日 性 別 年 齢 お名前 歳 〒 - ( ) ご住所 ご 連 絡 先 電 話 ※昼間連絡のつく番号をご記入ください。 F A X ( ) Eメールアドレス @ ご希望の日にチェックしてください(希望した日以外の日に出席することもできます)。 受講希望日 この講座を何で 知りましたか 6/18 6/25 7/30 広報高崎 高経大ホームページ チラシ 大学からの案内 新 聞 家族・知人等 8/6 8/20 その他 備 考 【お申込み方法】 参加申込書(本紙)に必要事項をご記入のうえ、高崎経済大学地域科学研究所あてに郵送、 FAXまたはEメールでお送りください。詳しいご案内をお送りします。 【お申込み・お問合せ先】 高崎経済大学地域科学研究所 事務局記入欄 〒370-0801 高崎市上並榎町1300番地 電 話: 027-344-6267 F A X: 027-343-7103 E-mail: [email protected] 受付日 受付№ 締切は、6月8日(水)です。 記載していただいた個人情報は厳重に管理し、公開講座にかかわる事務以外には使用いたしません。
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