拓殖大学公開講座 受講申込書 ・太枠内をご記入のうえ当日会場受付にご提出ください。 ・受講申込書の印刷がむずかしい場合は、〔①②③④〕を任意の用紙にご記入のうえご提出ください ・お電話やメールでの事前予約等は不要です。 受講カード忘れ □ 月 日 記入日 ※楷書でご記入ください。 ①フリガナ ②氏名 〒 ③住所 ④電話番号 今後、講座情報の送付を希望しない場合は以下にチェックしてください。 □ ×送付不要 ※ご記入の無い場合はご案内を送付いたします。 本講座は何でお知りになりましたか？ □本学からの案内状 □新聞・情報誌の広告 □文京スクエア □本学内のポスター □本学のホームページ □インターネット検索 □知人･友人から □教員･講師から □図書館などのポスター □その他（ ） 〔注意事項〕 1.都合により、テーマ・講演講師が変更になる場合があります。 2.携行品の盗難、紛失、破損などの責任は負いかねますので、ご了承ください。 3.車、バイク、自転車での来校はお断りいたします。各種公共交通機関をご利用ください。 4.次の行為はご遠慮いただいております（受講をお断りすることがあります） ・受講者・講師等に迷惑となるような行為 ・録音、写真や動画撮影 ・講義、講演の進行を妨げると思われる行為 ・勧誘、宣伝広告 〔個人情報の取り扱いについて〕 お寄せいただいた個人情報は、申し込み受付、受講案内またはその他の送付、講座運 営に関わる連絡等のために利用させていただく場合があります。なお、拓殖大学「個人情 報の保護に関する規程」に基づき、厳重に管理いたします。
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