供給者調査票及び取引依頼書（変更用） 御中 承認 社長 弊 社 検 収 欄 作成日 作成 購買担当 審査 購買課長 ｺｽﾄ管理部長 商店ｺｰﾄﾞ 年 月 確認 部門長 部長 日 作成 担当 課長 採用＝商店ｺｰﾄﾞ記入 注） 以外の項目は全てご記入ください ﾌﾘｶﾞﾅ 社名 ＵＲＬ 弊 社 に て 記 入 http:// 申 請 部 門 記 入 申請部門 申請者名 現場名 注）次頁 建設業許可 の業種番号を記入 業種番号 新規変更区分 1 新規 ２ 変更 申請事由 購 買 課 記 入 支払条件 安全協力会費 検索ｺｰﾄﾞ 源泉税 ０ 無し １ 徴収Ａ ２ 徴収Ｂ 振込依頼書 銀行 金庫 銀行名 支店 業種分類ｺｰﾄﾞ ０ 無し １ あり 全銀連ｺｰﾄﾞ − 口座名義 預金区分 １ 普通 ２ 当座 新規登録日 西暦 年 口座番号 月 日 変更日 西暦 年 月 日 ※ 各保険の加入状況が判断できる書類のコピーを 1部添付して下さい。 保 労災保険 １ 加入 ２ 未加入 年 月 日 特別加入 １ 加入 ２ 未加入 加入年月日 西暦 年 種別 府県 所掌 管轄 基幹番号 一般 月 日 枝番号 労働保険番号 険 加入年月日 西暦 特別加入 １ 加入（死亡時標準受取額 万円） ２ 未加入 関 労災上積保険 保険期間 年 月 下請人特約 係 日∼ 年 月 日 あり ・ なし 健康保険 １ 加入 ２ 未加入 厚生年金保険 １ 加入 ２ 未加入 雇用保険 １ 加入 ２ 未加入 退職金制度 １ ある ２ ない 建退共 １ 加入 ２ 未加入 保険関係担当者 部署 担当 最近３ヶ年の主な工事実績 注文者 工事名称 場所 工期（年月） 金額（千円） ∼ ∼ ∼ ∼ 法定資格保有人数＝ 資格・免許種類 （人数） 購買 ７４０２／３／２０１５．０１．３１ （ 人） （ 人） （ 人） （ 人） 取引先申告書（変更用） 商店ｺｰﾄﾞ 年 月 日 現在 ﾌﾘｶﾞﾅ TEL FAX 社名 本 所在地 〒 県 市・郡 区 ﾌﾘｶﾞﾅ 町 番地 生年月日 明・大・昭・平 社 代表者氏名 設立年 年 月 日生 資本金 ， 決 算 千円 主たる支店・営業所 従業員 所在地（都市名） 年 年 回 月 総従業員数 人 (うち技術職員数 人) 主要業務 （具体的に） 上記の取扱ﾒｰｶｰ ※注文書の郵送先を上記本社以外とする場合のみ記入 ﾌﾘｶﾞﾅ TEL FAX 支店(営業所)名 所在地 〒 県 市・郡 区 ﾌﾘｶﾞﾅ 町 番地 役職 設立年 責任者名 年 最近３ヶ年の売上高・経常利益額 注1）□本社ベース ・ □支店ベース （過去） 平成 年度 売上高 利益額 ゼ ネ 1 コ ン 2 関 3 係 ， ， 主要取引先 平成 年度 千円 千円 注2) 取引先の区分 （直近） 平成 年度 ， 千円 ， 千円 ， 千円 ， 千円 同左前期 １年間の取引金額 同左占有率 ， 千円 ％ ， 千円 ％ ， 千円 ％ 注1) 売上高・経常利益額の算出区分、 注2) 主要取引先が林工組の場合、林工組・子会社・ｸﾞﾙｰﾌﾟの区分を記入 建 設 業 許 可 ・ 他 ０ 無 １ 大臣 ２ 知事 許可番号 特 ・ 般 （ ） 第 号 更新年月日 平成 年 月 日 許可を受けている業種の番号に○をつけて下さい。 計 （ ）業種 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 土木工事業 建築工事業 大工工事業 左官工事業 とび・土工工事業 石工事業 屋根工事業 電気工事業 管工事業 ﾀｲﾙ・ﾚﾝｶﾞ・ﾌﾞﾛｯｸ工事業 鋼構造物工事業 30 交通誘導員 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 鉄筋工事業 ほ装工事業 しゅんせつ工事業 板金工事業 ガラス工事業 塗装工事業 防水工事業 内装仕上工事業 機械器具設置工事業 熱絶縁工事業 電気通信工事業 県公安委員会 認定 第 ※ 許可を受けている建設業種の許可証のコピーを 1部 添付して下さい。 購買 ７４０２／３／２０１５．０１．３１ 23 造園工事業 24 さく井工事業 25 建具工事業 26 水道施設工事業 27 消防施設工事業 28 清掃施設工事業 29 解体工事業 許可を受けている都道府県及び 施工可能な地域 号 浜松市南区渡瀬町 1000−1 ㈱林工組 コスト管理部 購買課 TEL ０５３−４６４−５２４０、FAX ０５３−４６４−５２２０ 振込依頼書（変更用） 年 月 日 御中 住 所 商 号 印 代表者氏名 貴社より当社に支払われるお取引代金は、特に別途御依頼申し上げた以外は原則として下記 に指定する銀行口座へお振込の方法にて御決済下さるよう御依頼致します。お振込と同時に 当方に於て、代金を受領したものと認めます。振込による支払に対しては領収書の発行は省略 致します。 又、貴社より安全協力会費、振込手数料及び手形郵送料の差引金額に対しても領収書の発行 にはおよびません。 なお、源泉所得税については貴社にて控除の上納付して下さる様お願い 致します。また、下記の登録事項に変更が生じた場合は速やかに再提出いたします。 変更の切替日 から フ リ ガ ナ 住 所 〒 − フ リ ガ ナ 社 名 代表者名 電話番号 ＦＡＸ番号 （ ） − フ リ ガ ナ 振込銀行 預金区分 （ ） − 請求書及び領収書 銀 行 １． 普通 支店名 使用印鑑 口座番号 ２． 当座 フ リ ガ ナ 口座名義 ※ 原本必須 購買 ７４０２／３／２０１５．０１．３１ （経理課用） 取引関連書類変更の記入要項・注意点 ◆変更が生じた場合について ＊ 変更に関わる部分をご記入（捺印）のうえ速やかに提出をしてください ＊ 変更に伴い提出書類が必要な場合は合わせて提出してください ＊ 振込依頼書は原本が必要です。また切替日は必ずご記入ください ＊ 会社名が変更した場合は暴力団等反社会的勢力排除に関する誓約書の提出もお願い します（別ファイル 原本必須） ＊ 建設業の許可を取得若しくは未更新とした場合も変更書類の提出をお願いします ◆記入に関する注意事項（共通事項） ＊ 白黒で印刷してお使いください ＊ 文字は判読できるよう濃く､丁寧に書いてください ＊ パソコンで作成する場合はExcel版をご利用ください 【供給者調査票及び新規取引依頼書】 ＊ 社会保険(雇用保険・厚生年金・健康保険）の加入が判断できる書類のコピーを添付してください 注意：労災適用外で特別加入されていない方は加入後の登録となります 社名を変更した場合は保険関係のご記入、書類の提出をお願いします 【取引先申告書】 ＊ 許可業種の欄は許可を受けている業種の数字を○で囲んでください 新たに取得若しくは未更新とした場合ご記入、書類の提出をお願いします 【振込依頼書】 ＊ 必ず原本が必要になります（電子印不可） 切替日を必ずご記入ください ◆その他の事項 ＊ 1社につき口座は１つとさせていただきます（営業所ごとの口座開設はできません） ＊ 注文書の送り先は本社若しくは「注文書の郵送先を上記本社以外とする場合のみ記入」欄に記入 がある場合は記入先のみといたします（物件による郵送先の変更はできません） ＊ 振込依頼書の住所は手形の郵送先となります（物件による郵送先の変更はできません） ◆社会保険の加入について 社会保険未加入の業者様におかれましては「社会保険の加入に関する下請指導ガイドライン」に基づき 加入推進をしておりますのでご理解のうえ加入の検討をお願いします 購買 ７４０２／３／２０１５．０１．３１ 提出先を記載 供給者調査票及び取引依頼書（変更用） 作成日を記載 ㈱林工組 御中 弊 社 検 収 欄 承認 社長 審査 購買課長 ｺｽﾄ管理部長 記入例 変更箇所を記入し 作成 購買担当 部門長 てください 2015年 12 月 確認 部長 1 日 作成 担当 課長 商店コードは必ず記 入してください 商店ｺｰﾄﾞ 採用＝商店ｺｰﾄﾞ記入 注） 以外の項目は全てご記入ください ﾌﾘｶﾞﾅ カ） ○○コウムテン 社名 ㈱ ○○工務店 http:// なし ＵＲＬ 弊 社 に て 記 入 作成日 申 請 部 門 記 入 申請部門 申請者名 現場名 注）次頁 建設業許可 の業種番号を記入 業種番号 新規変更区分 1 新規 ２ 変更 申請事由 購 買 課 記 入 支払条件 安全協力会費 検索ｺｰﾄﾞ 源泉税 ０ 無し １ 徴収Ａ ２ 徴収Ｂ 振込依頼書 銀行 金庫 銀行名 支店 業種分類ｺｰﾄﾞ ０ 無し １ あり 全銀連ｺｰﾄﾞ − 口座名義 預金区分 １ 普通 ２ 当座 新規登録日 西暦 年 口座番号 月 日 変更日 西暦 年 月 日 ※ 各保険の加入状況が判断できる書類のコピーを 1部添付して下さい。 加入状況をご記入く 保 労災保険 １ 加入 ２ 未加入ださい 加入年月日 西暦 2014 年 4月 1日 特別加入 １ 加入 ２ 未加入 加入年月日 西暦 年 種別 府県 所掌 管轄 基幹番号 一般 2 2 1 0 1 2 3 4 5 6 月 日 枝番号 労働保険番号 険 関 特別加入 7 8 9 9 個人事業主の方は特別加入欄にご記入ください １ 加入（死亡時標準受取額 万円） ２ 未加入 該当する場合はご記 入ください 保険期間 年 月 日∼ 年 月 労災上積保険 日 下請人特約 係 雇用保険 あり ・ なし 加入状況をご記入く １ 加入 ２ 未加入 ださい 厚生年金保険 １ 加入 ２ 未加入 １ 加入 ２ 未加入 退職金制度 １ ある ２ ない 建退共 １ 加入 ２ 未加入 健康保険 保険関係担当者 部署 総務部 担当 □□ 最近３ヶ年の主な工事実績 注文者 工事名称 場所 工期（年月） 金額（千円） ○○建設 ○○様マンション新築工事 浜松市内 H25.7 ∼ H26.5 8,000 □□工務店 □□□改修工事 磐田市内 H26.1 ∼ H26.10 5,500 △△△社 △△新築工事 浜松市内 H24.2 ∼ H25.9 13,000 ∼ 法定資格保有人数＝ 資格・免許種類 （人数） ○○ □□士 （ 2 （ 人） （ 人） （ 3 △△士 ××× （ 人） （ 1 （ 人） （ 5 購買 ７４０２／３／２０１５．０１．３１ 取引先申告書（変更用） 変更箇所を記入して 商店コードは必ず記 入してください 商店ｺｰﾄﾞ 本 ください ﾌﾘｶﾞﾅ カ） ○○コウムテン 社名 ㈱ ○○工務店 所在地 社 TEL 生年月日 明・大・昭・平 10，000 千円 決 算 主たる支店・営業所 浜松営業所 主要業務 設立年 22 年 S22 年 2月 22日生 資本金 （具体的に） 054-213-4567 〒000-000 静岡県 静岡市・郡 ○○区 ○○ 町 123番地 代表者氏名 ○○ 太郎 所在地（都市名） FAX 054-212-3456 ○○ タロウ ﾌﾘｶﾞﾅ 作成日を記載 2015年 12月 1日 現在 従業員 浜松市 1回 3月 総従業員数 20 人 (うち技術職員数 15 人) 年 ○○工事 △△工事 ○○社 上記の取扱ﾒｰｶｰ △△社 ※注文書の郵送先を上記本社以外とする場合のみ記入 ﾊﾏﾏﾂ ｴｲｷﾞｮｳｼｮ ﾌﾘｶﾞﾅ TEL 支店(営業所)名 浜松営業所 FAX 053-412-3456 053-412-4567 〒000-000 静岡県 浜松 市・郡 ○区 ○○ 町 456番地 所在地 ○○ｼﾞﾛｳ ﾌﾘｶﾞﾅ 役職 設立年 ○○ 次郎 責任者名 所長 15 年 最近３ヶ年の売上高・経常利益額 注1）□本社ベース ・ □支店ベース ✔ （過去） 平成 24年度 （直近） 平成 26年度 ﾁｪｯｸを忘れないよ うにお願いします 120,000 千円 100,000 千円 必ずご記入ください 2,500 千円 ▲ 1,000 千円 売上高 利益額 ゼ ネ 1 コ ン 2 関 3 係 平成 25年度 主要取引先 注2) 取引先の区分 110,000 千円 5,000 千円 同左前期 １年間の取引金額 ○○建設 同左占有率 45,000 千円 20,000 千円 10,000 千円 △△組 □□工務店 45 ％ 20 ％ 10 ％ 注1) 売上高・経常利益額の算出区分、 注2) 主要取引先が林工組の場合、林工組・子会社・ｸﾞﾙｰﾌﾟの区分を記入 建 設 業 許 可 ・ 他 ０ 無 １ 大臣 ２ 知事 許可番号 特 ・ 般 （ ○○ ） 第 １２３４５号 更新年月日 平成 25年 4月 1日 許可を受けている業種の番号に○をつけて下さい。 計 （ 4 ）業種 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 土木工事業 建築工事業 大工工事業 左官工事業 とび・土工工事業 石工事業 屋根工事業 電気工事業 管工事業 ﾀｲﾙ・ﾚﾝｶﾞ・ﾌﾞﾛｯｸ工事業 鋼構造物工事業 30 交通誘導員 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 鉄筋工事業 ほ装工事業 しゅんせつ工事業 板金工事業 ガラス工事業 塗装工事業 防水工事業 内装仕上工事業 機械器具設置工事業 熱絶縁工事業 電気通信工事業 県公安委員会 認定 第 ※ 許可を受けている建設業種の許可証のコピーを 1部 添付して下さい。 購買 ７４０２／３／２０１５．０１．３１ 23 造園工事業 24 さく井工事業 25 建具工事業 26 水道施設工事業 27 消防施設工事業 28 清掃施設工事業 29 解体工事業 許可を受けている都道府県及び 施工可能な地域 静岡県 号 浜松市南区渡瀬町 1000−1 ㈱林工組 コスト管理部 購買課 TEL ０５３−４６４−５２４０、FAX ０５３−４６４−５２２０ 振込依頼書（変更用） 作成日を記載 2015年 12月 1日 提出先を記載 ㈱林工組 御中 変更がある場合は提 出してください 住 所 商 号 印 届出印 代表者氏名 貴社より当社に支払われるお取引代金は、特に別途御依頼申し上げた以外は原則として下記 に指定する銀行口座へお振込の方法にて御決済下さるよう御依頼致します。お振込と同時に 当方に於て、代金を受領したものと認めます。振込による支払に対しては領収書の発行は省略 致します。 又、貴社より安全協力会費、振込手数料及び手形郵送料の差引金額に対しても領収書の発行 にはおよびません。 なお、源泉所得税については貴社にて控除の上納付して下さる様お願い 致します。また、下記の登録事項に変更が生じた場合は速やかに再提出いたします。 切替日は必ず記 入してください 平成27年4月1日 変更の切替日 フ リ ガ ナ 住 所 ｼｽﾞｵｶｹﾝ ｼｽﾞｵｶｼ ○○ｸ ○○ﾁｮｳ 123ﾊﾞﾝﾁ 〒 000−000 静岡県 静岡市 ○○区 ○○町 123番地 フ リ ガ ナ カ） ○○コウムテン 社 ㈱ ○○工務店 名 代 表 者 名 電 話 番 号 フ リ ガ ナ 振 込 銀 行 預 金 区 分 から ○○ 太郎 054-212-3456 ○○ｷﾞﾝｺｳ 銀 行 ＦＡＸ番号 △△ｼﾃﾝ 支店名 ○○ 銀行 １． 普通 ２． 当座 口座番号 △△ 支店 ｶ)○○ｺｳﾑﾃﾝ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ○○ﾀﾛｳ 口 座 名 義 ㈱ ○○工務店 代表取締役 ○○太郎 購買 ７４０２／３／２０１５．０１．３１ 請求書及び領収書 使用印鑑 123456 フ リ ガ ナ ※ 原本必須 054-213-4567 届出印 （経理課用）
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