一般社団法人東京広島県人会 入会申込書【正会員】 一般社団法人東京広島県人会会長 様 平成 年 月 日 貴会の趣旨に賛同し入会申込み致します。 （フリガナ） 氏名 生年月日 印 （明治・大正・昭和・平成 年 月 日） 勤務先 出身市町村名 県内の出身高校 住所 〒（ ） 書類等送付先 〒（ ） 電話番号： ＦＡＸ： 連絡先 （書類等送付先） 携 帯： メールアドレス： （Ｐ Ｃ） （携 帯） ◎趣味等について 県人会の活動の一つとして同好会活動等があります。興味のある方は該当項目にレ印をお 付け下さい。 □ゴルフ □テニス □カラオケ □自転車 □麻雀・囲碁 □きき酒 □陶芸 □英会話 □つり □写真 ◎広島との縁について ●上記個人情報は当会の活動以外に使用することはしません。 ※当法人記入欄 受 付 日： 会費納入日： 会員認定日： 【お問い合わせ先】 一般社団法人 東京広島県人会事務局 〒105-0001 東京都港区虎ノ門一丁目２番８号 虎ノ門琴平タワー２２階 広島県東京事務所内 TEL：03-3591-0028 FAX：03-5511-8803 E-mail：[email protected] 担当者印 会長印
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