【様式１】 2015 年いちじき立正佼成会一食平和基金月日宮城県復興支援事業復興まちづくり協議会等事務局ステップアップ助成申請書団体名代表者名印申請者名１．団体基本情報団体名〒所在地連絡先宮城県ふりがな /住所（電話）（ＦＡＸ）（E メール）兼務している団体があればその団体名を記入しふりがなてください代表者名ふりがな兼務している団体があればその団体名を記入し事務局てください担当者名ふりがな事務連絡先/ 〒住所＊日中連絡のとれ（電話）る連絡先（E メール）発足年月日会員数主な活動区域（西暦）（ＦＡＸ）年月日～【様式１】１－２．団体活動概要活動目的設立経緯これまでの活動実績【様式１】２-１．助成を希望する内容希望する取組 □ 学びたい □ 整えたい（最低 2 つを選択） □ 調べたい □ 伝えたい □ 深めたい取組の背景・経緯＊現在抱えている課題（Before）取組の目的＊この取組を行うことで実現したいことや課題解決のイメージ（After）取組内容＊課題を解決し、団体・事務局がステップアップできる活動他機関からの助成 ※レ点記入 □あり □なし（助成機関名助成千円）（予定）額外部活動協力者氏名活動予定期間申請額役職 2015 年月～団体名月円(千円単位) 【様式１】２－２．予算収入内訳収入詳細金額（千円）本助成金（申請額） 000 円他助成金 000 円 000 円 000 円合計支出内訳詳細総額合計本助成 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円 000 円２－３．減額での採択となった場合の意向（あてはまるものに○）１．２．３．減額に応じない（その場合は辞退とする）減額に応じる（金額について調整に応じる）未定添付書類１：申請書（本様式）２：役員名簿（任意様式）３：規約や定款、会則もしくはそれに準ずる組織運営の基準を定めたもの（任意様式）４：前年度の事業報告書・決算書、および今年度の事業計画書・予算書（任意様式）５：チラシやパンフレットなど活動内容が分かる文書・資料（任意様式）以上（事務局記入欄）受領要件問合受付書類連絡確認入金