平成年月日東京学芸大学児童・生徒支援連携センター理事長松田恵示殿『学芸大小金井放課後児童クラブ』入所申請書次の通り、「学芸大小金井放課後児童クラブ」への入所を申請します。（※児童一人につき一枚必要です。）ふりがな保護者氏名続柄生年月日西暦年月日生（歳）西暦年月日生（歳）保護者の時分～時分まで時分～時分まで就労時間 (定休：曜日／その他： ) (定休：曜日／その他： ) 保護者の通勤時間時間分勤務先名勤務先所在地時間分〒－住所連絡先電話番号：ＦＡＸ：携帯電話：（続柄） ① （続柄） E-mail ② （続柄）氏名続柄年齢就業等の現状会社名・学校名等世帯員の状況 (上記保護者をのぞく) ※「世帯員の状況」は、入所希望の児童を除く同一世帯員全員を、「続柄」欄は、申請児童からみた続柄で記入してください。また、「就業等の現状」欄には、児童の保育に当たれない主な理由を下記の番号を記入してください。１．就労２．病気療養中３．要支援４．就学（学生・生徒）５．未就学の児童６．介護・看護の中心者７．求職中８．その他（会社名欄に具体的に記入してください。）ふりがな生年月日平成年月日入所児童氏名児童の学校名参加を希望する曜日・時間帯兄弟姉妹同時申請児童の健康状況児童の現在の保育状況（西暦年）東京学芸大学附属小金井小学校学年年生年齢歳性別男・女月：～：火：～：水：～：木：～：金：～：有・無（兄弟姉妹の名前） ①特記事項なし ②特記事項あり（アレルギー・症状など） ①学童保育利用（利用所名） ②保護者が保育している（続柄：） ③その他（）当放課後児童クラブに申し込んだ理由（任意）その他特記事項受付日平成年月日受付担当