長期休業用 - 多賀城市

【長期休業用】
様式第１号（第３条関係）
平成
年
月
日
多賀城市放課後児童クラブ使用申請書
多賀城市長殿
〒
住所：
保護者
氏名：
㊞
電話：(自宅)
（携帯）
平成２９年度放課後児童クラブの使用について次のとおり、申請いたします。
クラブ名
小学校放課後児童クラブ
申込児童
フリガナ
生年月日
児童氏名
平成
性
□保育所（園）・幼稚園（名称：
□在宅 □その他（
）
）
長期休暇のみ（終業式から始業式まで）
☐夏休み
☐冬休み ☐春休み（年度末）
帰宅方法等
就学前の状況
利用期間 ☐ 春休み（年度始め）
別
年
男・女
月
学年
年生
□ひとり帰り
□お迎え午後時
使用理由使用予定日等
□保護者等が昼間就労している
□母が出産の前後である
□保護者等が疾病・負傷・障害を有している
□保護者等が看護又は介護をしている
分頃
□その他、上記に類する状態（
）
主に使用する曜日：月・火・水・木・金・土
習い事の内容：（
通っている曜日：
家族状況
続
柄
日
○で囲んでください。
）
月・火・水・木・金・土
○で囲んでください。
ふりがな
年
勤務先・就学先
続
ふりがな
年
勤務先・就学先
氏名
齢
（学校名、学年）
柄
氏名
齢
（学校名、学年）
延長利用の申込
（月額１，０００円）
□申込む
□申込まない
裏面もご記入ください
【長期休業用】
＜家庭調査票＞
【保護者の状況】緊急に連絡する場合がありますので、漏れのないよう記入してください
父
母
ふりがな
氏名
勤務先
名称等
事業所名：
事業所名：
住
住
所：
電
勤務
時間等
話：
(
)
所：
電
話：
(
)
平日
AM・PM
：
∼AM・PM
：
平日
AM・PM
：
∼ AM・PM
：
土曜
AM・PM
：
∼AM・PM
：
土曜
AM・PM
：
∼ AM・PM
：
曜日・祝日・不規則
定休日
曜日・祝日・不規則
定休日
【緊急連絡先】連絡の取りやすい順にご記入ください。
緊急連絡先
連絡先名称
電話
所在地
備考
①
②
③
【児童について】
児童の特徴等特記事項
＊今までかかった病気、または現在かかっている病気等に○を付けてください。
１眼（
）２耳３心臓病４腎臓病５肝炎（
）型６糖尿７泌尿器８ひきつけ９てんかん
１０小児ぜんそく１１じんましん１２アトピー性皮膚炎１３アレルギー（何に対して：
）
１４発達遅延・身体障害・知的障害（状況：
）
＊児童の平熱：
.
度
＊常用している薬：
＊主治医（かかりつけ医）があれば記入してください。
医院名：
医院名：
℡：
（
）
℡：
（
）

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