コピーしてお使いください。保　養　所　利　用　申　込　書　・　案　内　書（健保記入欄）役席申込内訳利用希望保養所名内訳利用希望日ＩＮ　月　日　曜ＯＵＴ　月　日　曜泊　日及び人員申　込　責　任　者　氏　名名所　属　事　業　所会社名フリガナ印（保険証記号番号）部室店交通手段性別男女男女男女男女男女男女男女男女保険証記号・番号 - 続柄年令計＠ 500 夕食＠ 2000 800 Ａ＠Ｂ＠食事数朝食宿泊数案内NO 電話番号 - 月日円 ※ 食事とリネンの数を記入して下さい。課・ｸﾞﾙｰﾌﾟ利用者氏名 A 本人・被扶養者担当者案内日（申込者記入欄）左記に同行 B する方の氏名本人 - 性続柄別男女男女男女男女男女男女男女男女駐車場利用希望の際は、その旨ご記入下さい。　但し、予約することはできません。年令！注意事項！合　計追加・返戻＊申込書の記入太線内の項目をご記入ください。連絡先部屋名の電話番号（内線or外線）を必ず記入し被保険者及び被扶養者はＡ欄に、その（備考）他同行者はＢ欄に記入。＊予約申込み期限新規予約の申込みは利用日の６営業日前までとなります。＊直営保養所の利用料支払い現地精算の軽井沢寮を除く「直営保養所」は予約確定後に利用料の支払いが必要です。余裕をもって、速やかに次の口座へお振込みください。大和ネクスト銀行　ビシャモン支店口座番号：２１００８２３（普通口座）口座名義：ダイワケンポホヨウジョ注）持参・貴重品利用はご遠慮ください。〒104-0031　東京都中央区京橋1-2-1　大和八重洲ビル　大和証券グループ健康保険組合ＴＥＬ　03-5555-4604（内線＃002-4604）　※メール・FAXによる申込み・連絡はお受けしていません。 H27.04