コピーしてお使いください。保　養　所　利　用　申　込　書　・　案　内　書（健保記入欄）役席担当者案内日（申込者記入欄）利用希望保養所名セレブラール勝浦利用希望日及び人員ＩＮ月 4 24日　金曜ＯＵＴ 4月26日　日曜申　込　責　任　者　氏　名フリガナダイワ　マサ 2 （保険証記号番号） - 利用者氏名 A 本人・被扶養者大和正志友子一志友美（　友歌交通手段 2 3 ６　名泊　日シ印 2112345 部室店課・ｸﾞﾙｰﾌﾟ内線又は外線性保険証記号・番号続柄別男本人女男妻女男長男女男長女女男次女女男女男女男女年令 2 - 2112345 32 2 - 2112345 28 2 - 2112345 8 2 - 2112345 4 2 - 2112345 1 大和証券㈱ ○○支店ｸﾗｲｱﾝﾄｻﾎﾟｰﾄ課大和清志和子 ) 性続柄別男父女男母女男女男女男女男女男女男女駐車場利用希望の際は、その旨ご記入下さい。　但し、予約することはできません。計朝食夕食ＡＢ 4 4 2 2 8 4 ＠＠＠＠ 500 円 2000 800 ※ 食事とリネンの数を記入して下さい。案内NO ＃○○○　―　○○○○ 左記に同行 B する方の氏名内訳食事数宿泊数所　属　事　業　所会社名大和　正志申込内訳月日 4/24 4/26 年令！注意事項！合　計追加・返戻＊申込書の記入 56 太線内の項目をご記入ください。連絡先 56 被保険者及び被扶養者はＡ欄に、その部屋名の電話番号（内線or外線）を必ず記入し（備考）他同行者はＢ欄に記入。＊予約申込み期限新規予約の申込みは利用日の６営業日前までとなります。＊直営保養所の利用料支払い現地精算の軽井沢寮を除く「直営保養所」は予約確定後に利用料の支払いが必要です。余裕をもって、速やかに次の口座へお振込みください。大和ネクスト銀行　ビシャモン支店口座番号：２１００８２３（普通口座）口座名義：ダイワケンポホヨウジョ注）持参・貴重品利用はご遠慮ください。〒104-0031　東京都中央区京橋1-2-1　大和八重洲ビル　大和証券グループ健康保険組合ＴＥＬ　03-5555-4604（内線＃002-4604）　※メール・FAXによる申込み・連絡はお受けしていません。 H27.04